En noviembre del año 2011 se realizó el II Simposio científico del Grupo Español de Oncología Genitourinaria (Spanish Oncology Genitourinary Group, SOGUG). En una de las presentaciones se analizó un caso clínico para entender el uso del pazopanib en el tratamiento de pacientes con cáncer colorrectal multicéntrico
El caso clínico presentado es de un varón de 55 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 tratado con insulina, hipertensión arterial, dislipemia, nefropatía diabética y antecedentes de tabaquismo. También refiere insuficiencia venosa crónica y gastritis atrófica crónica. No presenta antecedentes quirúrgicos de interés, pero sus antecedentes familiares indican que su padre falleció a los 55 años por un hepatocarcinoma.
En el curso del seguimiento de su nefropatía diabética, el 12 de mayo del 2011 su analítica reveló niveles anormales de creatinina, de 1,5 mg/dl, y en la ecografía abdominal se informó de la presencia de una masa renal izquierda de 10 x10 cm, con hidronefrosis secundaria, y la vena renal izquierda aumentada de calibre. Se encontró material ecogénico en el interior de la vena izquierda, que se extendía a la vena cava inferior. En un TAC de tórax y abdomen, se observó una tumoración renal izquierda de 12 x 10 cm que se extendía a la grasa perirrenal, con un gran tombo que afectaba a la vena renal y se extendía por la vena cava a nivel intrahepático hasta alcanzar la desembocadura de la aurícula derecha. Se observaron también adenopatías mediastínicas sugestivas de malignidad y un derrame pleural izquierdo de 22mm a nivel posterior basal izquierdo.
Posteriormente una angioresonancia magnética reveló la presencia de una trombosis de la vena cava superior. Un hallazgo fue la presencia de una continuidad entre el trombo y el tejido hepático a nivel de la vena cava intrahepática, lo que sugirió que podría haber una infiltración parenquimatosa. También se realizó un ecocardiograma donde se informó que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo era del 72%. Finalmente, el 6 de junio de 2011 se realizó una biopsia de la masa renal que fue informada como un carcinoma renal izquierdo.
La primera visita al servicio de oncología médica tuvo lugar el día 15 de junio de 2011.
El paciente presentaba un estado ECOG 1, buen estado general y astenia.
En la exploración física del abdomen se detectó una masa en hipocondrio izquierdo, compatible con la tumoración renal conocida. En los miembros inferiores, se observaron signos de insuficiencia venosa crónica. El diagnóstico señalaba un carcinoma de células claras a nivel del riñón izquierdo, CT4N0MI, con afectación ganglionar, pleural y hepática de grado 3 y riesgo intermedio según los criterios de Motzer.
El 16 de junio de 2011, se inició el tratamiento con pazopanib 800 mg/día y heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapeúticas, 80 mg/12h.
Los anticoagulantes están indicados como profilaxis o como tratamiento, sobre todo en quimioterapia. En este paciente en concreto se utilizó HBPM porque los anticoagulantes orales se asocian a un riesgo elevado de recurrencia y hemorragia durante la quimioterapia. En este caso también se utilizó un TKI por lo que, a pesar de su gran eficacia, hay que considerar los efectos adversos asociados a este tratamiento, como la mucosis, la fatiga y el síndrome mano-pie. Estos efectos adversos no tiene relación con el tratamiento anticoagulante, pero sí podrían afectar el estado del paciente y repercutir negativamente en su calidad de vida.
Si se comparan los fármacos más utilizados en primera línea, se observa que el sunitinib presenta una mayor incidencia de efectos adversos que el pazopanib; pero en este caso clínico también se deben considerar otros efectos secundarios de los TKI, tales como: hipertensión, hemorragia, eventos tromboembólicos arteriales y venosos, cicatrización lenta de heridas, proteinuria y perforación gastrointestinal.
Haciendo una comparación indirecta de sunitinib y pazopanib para el tratamiento de un paciente de riesgo intermedio, y luego para el tratamiento de un paciente de riesgo alto, se observa que el pazopanib presenta una mayor incidencia de hipertensión.
Con el tratamiento con sunitinib, la incidencia de hipertensión es más baja y aunque no existe evidencia en las guías clínicas de que provoca eventos hemorrágicos, se debe remarcar que es muy frecuente la presentación de epistaxis (16%).
Se observa que el sunitinib presenta mayor incidencia de eventos hemorrágicos que el pazopanib, pero este aspecto no se trata en las guías clínicas. En contraste, los eventos hemorrágicos del pazopanib, cuya incidencia no supera el 1%, sí están descritos en las guías.
Utilizando el criterio de un paciente de alto riesgo, se observa que el tratamiento con temsirolimus, a diferencia del tratamiento con pazopanib, presenta una alta incidencia de disnea y neumonitis. En cuanto a la hemorragia gastrointestinal y la trombocitopenia, se observa que estos eventos aparecen con poca frecuencia durante el tratamiento con pazopanib, en contraste con el sunitinib, que se acompaña de una alta incidencia de sangrado gingival, hemorragia rectal y trombocitopenia.
En el caso de pacientes de alto riesgo, se observa que la incidencia de trombocitopenia es del 4% con pazopanib y del 14% con temsirolimus.
De esta manera y de forma consensuada, se decidió iniciar el tratamiento del paciente presentado como caso clínico con pazopanib y anticoagulante.
Tras tres ciclos de tratamiento, una evaluación de la paciente revela que su estado general es bueno, no presenta astenia y ha logrado recuperar su vitalidad para realizar sus actividades. La función renal se ha recuperado, como demuestran la creatinina de 0,9 mg/dl y las proteínas totales de 6,3.
El TAC informa que la infiltración de la vena porta y vena cava inferior sólo llega hasta el nivel intrahepático y que no hay infiltración de la vena cava superior ni a nivel hepático. Tampoco se visualizan las adenopatías mediastínicas que existían al iniciar el tratamiento, sólo una de ellas a nivel prevascular, de un tamaño inferior a 10 mm. La masa tumoral no se encuentra disminuida de tamaño, pero se observa en su interior un alto grado de necrosis
Conclusiones de la evidencia:
• En situaciones clínicas especiales, los criterios de selección de medicamentos deben ser determinados junto con el paciente.
• Se debe ofrecer al paciente un tratamiento que garantice la máxima eficacia con la menor toxicidad posible, con el fin de preservar la calidad de vida del paciente.
• La toma de decisiones terapéuticas se debe hacer siguiendo un criterio multidisciplinario.
