SLEEP 2011 – Descripción, diferenciación y clasificación del insomnio
En junio tuvo lugar el Congreso SLEEP 2011, en Minnesota, Estados Unidos. Una de las exposiciones más destacadas del evento organizado por la American Academy of Sleep Medicine y la Sleep Research Society’s fue la dedicada a la nosología del insomnio.
En este importante simposio —coordinado por el Dr. Jack Edinger del Duke University Medical Center, Durham, North Carolina, Estados Unidos— se describieron la evolución y las limitaciones de las actuales nosologías del insomnio comentando la nueva clasificación del mismo en la próxima edición del DSM V (Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders) y revisando los datos actuales que permiten mejorar los sistemas diagnósticos de clasificación.
El Dr. Roth, del Henry Ford Hospital Sleep Center, Detroit, Michigan, Estados Unidos, hizo referencia a los datos sobre el insomnio que brindan los estudios epidemiológicos.
En la primera parte de su exposición mencionó las características más importantes del America Insomnia Survey (AIS), encuesta a gran escala llevada a cabo entre afiliados a un plan de salud en Estados Unidos con la finalidad de recolectar información sobre la prevalencia y el impacto del insomnio. Si bien el insomnio está definido en varios sistemas diagnósticos, poco se sabe sobre las implicancias de utilizar uno u otro sistema en la recopilación de datos.
AIS fue un estudio epidemiológico a gran escala (n=10.094) que consistió en una encuesta realizada a gran cantidad de entrevistados utilizando un cuestionario.
Se evaluó la presencia de insomnio en los últimos 30 días previos a la entrevista a través del BIQ (Brief Insomnia Questionnaire – Breve cuestionario del insomnio), que consiste en la formulación de 32 preguntas estructuradas administradas por el entrevistador.
El cuestionario fue específicamente generado a los fines de este estudio según las definiciones y criterios de insomnio del DSM IV-TR (American Psychiatric Association), el ICD-10 (Clasificación Internacional de Enfermedades) de la Organización Mundial de la Salud, 10ª edición; y la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (ICSD) 2ª edición, de la American Academy of Sleep Medicine. Dado que los criterios de la ICSD son idénticos a los Criterios Diagnósticos de Investigación (RDC Research Diagnostic Criteria) del insomnio, en esta presentación se designan ambos criterios en forma conjunta como RDC/ICDS. Además de aplicar el BIQ, los entrevistadores recabaron datos sobre los antecedentes clínicos, psiquiátricos y farmacológicos que pudieran estar asociados con la presencia de insomnio.
El cuestionario SF-12 sobre el estado de salud (Short Form 12) se utilizó para evaluar el nivel de calidad de vida relacionado con la salud durante las 4 semanas previas a la entrevista.
El AIS también evaluó una serie de variables sociodemográficas examinadas en estudios previos de insomnio.
El análisis de la información obtenida en el estudio AIS mostró que la prevalencia estimada del insomnio varió desde el 22.1% (teniendo en cuenta los criterios del DSM IV-TR) al 3.9% según los criterios del ICD-10.
La tasa estimada según los criterios de la RDC/ICDS fue del 14.7%, mientras que el 23.6% de los encuestados reunió criterios de insomnio para alguno de los diferentes sistemas diagnósticos.
Un análisis más detallado de los datos obtenidos en el estudio AIS muestra que —según los criterios del ICD-10— la principal razón para la baja prevalencia de insomnio fue el criterio C (preocupación excesiva por el insomnio y sus consecuencias), el cual cumplía sólo un bajo porcentaje de los encuestados con insomnio según el DSM IV o el RDC/ICDS.
Las discrepancias entre las cifras obtenidas según criterios del RDC/ICDS o del DSM IV se deben al criterio B de estos últimos (dificultades para dormir a pesar de contar con oportunidades o circunstancias adecuadas).
Otro dato interesante comentado por el Dr. Roth se refiere a los factores sociodemográficos. La información proveniente del AIS muestra que, según todos los sistemas diagnósticos, el insomnio fue más prevalente en los encuestados con edades comprendidas entre 18 y 64 años, en comparación con los entrevistados de 65 años o mayores.
Sin embargo, un análisis más detallado mostró que los trastornos del sueño aumentaron con la edad, pero, debido a que las personas mayores tienden a reportar menos el deterioro diurno (uno de los factores diagnósticos del insomnio), las cifras de prevalencia terminaron siendo menores en la población de más de 65 años.
Siguiendo con el análisis de la información que los estudios epidemiológicos brindan sobre el insomnio el Dr. Roth presentó algunos datos recabados en el National Comorbidity Survey Replication (NCS-R), un estudio epidemiológico de gran envergadura.
En dicho estudio, la duración promedio de algún trastorno del sueño en el período analizado (12 meses) mostró una distribución bimodal, en la que un tercio de los encuestados con algún trastorno del sueño reportó una duración breve (2-4 semanas); mientras que el 28% de los entrevistados informó una persistencia de los mismos a lo largo del año. (Roth, et al. Biol Psychiatry 2006; 60: 1364-1371)
El Dr. Roth también presentó datos sobre el patrón de uso de hipnóticos prescriptos provenientes de un estudio epidemiológico que incluyó población de Estados Unidos y de 10 países europeos. Si bien se detectó una gran variación de prevalencia en los distintos países encuestados, el patrón predominante de uso regular diario de hipnóticos fue de 3 meses, o menos, en la población de 10 de los países encuestados.
Al regresar al análisis de la información proveniente del America Insomnia Survey la pesquisa de síntomas cardinales de trastornos del sueño mostró que las dificultades para el mantenimiento del sueño (61%) y el insomnio de despertar temprano (52.2%) fueron los síntomas más prevalentes.
La distribución de la prevalencia de los diferentes síntomas cardinales de trastornos del sueño fue similar en los distintos sistemas diagnósticos utilizados.
El Dr. Roth también se refirió al riesgo atribuible, que es otra variable de interés en epidemiología que representa la reducción en la incidencia de un determinado trastorno si la totalidad de la población no resultara expuesta a esa condición, en comparación con su patrón actual de exposición.
La consideración de esta variable mostró que casi el 10% de la población estudiada presentó accidentes relacionados con problemas del sueño, y este porcentaje se elevó al 29.1% cuando estos trastornos fueron estudiados en relación con la presencia de discapacidad por más de 30 días.
En la siguiente exposición, el Dr. Charles Morin, de la Université de Laval, Quebec, Canadá, se refirió al trabajo en curso para la nueva clasificación del insomnio que aparecerá en el DSM V.
La cuarta edición del Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV) realiza una clasificación de los trastornos del sueño basada en criterios diagnósticos clínicos y etiología probable; y reconoce 3 categorías principales de trastornos: i) los trastornos primarios del sueño; ii) los trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental; iii) otros trastornos del sueño (dentro de los cuales se pueden considerar los relacionados con una condición médica o inducidos por sustancias).
Para la nueva edición del DSM el grupo de trabajo de trastornos del sueño se propuso como objetivo la armonización de los criterios diagnósticos existentes con otros sistemas de clasificación de trastornos del sueño, como la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (ICD) y la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño de la American Academy of Sleep Medicine (ICSD).
Otras cuestiones analizadas para la edición del DSM en el apartado de trastornos del sueño incluye la integración de la perspectiva pediátrica, así como el complemento con perspectivas diagnósticas dimensionales.
En el DSM IV, el insomnio primario se define por los siguientes criterios:
• El síntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, o no tener un sueño reparador durante, al menos, un mes.
• La alteración del sueño (o la fatiga diurna asociada) provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
• La alteración del sueño no aparece exclusivamente en el transcurso de la narcolepsia, en el trastorno del sueño relacionado con la respiración, en el trastorno del ritmo circadiano o en una parasomnia.
• La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental.
• La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de enfermedad médica.
El primer cambio recomendado para el DSM IV es reemplazar las categorías “insomnio primario” e “insomnio relacionado con otro trastorno mental” por “Trastorno de Insomnio”.
Otras sugerencias de cambio para la nueva edición del DSM mencionadas por el Dr. Morin incluyen:
• Especificar cuadros comórbidos.
• Añadir el constructo de insatisfacción con el sueño.
• Incluir los despertares tempranos como un síntoma separado.
• Agregar una frecuencia mínima de noches con insomnio.
• Designar un umbral mínimo para definir el insomnio crónico.
• Mencionar ejemplos específicos de deterioro diurno.
La recomendación de reemplazar “insomnio primario” e “insomnio relacionado con otro trastorno mental” por “Trastorno de Insomnio” intenta mover la conceptualización de una atribución causal, a fin de considerar los efectos bidireccionales entre el trastorno de insomnio y otros cuadros médicos y/o psiquiátricos coexistentes.
El constructo de insatisfacción con el sueño se relaciona estrechamente con el deterioro diurno más que con los síntomas de insomnio propiamente dichos.
Al añadir este constructo se facilita la detección de insomnio clínicamente significativo en el grupo de sujetos que no reportan habitualmente deterioro durante la vigilia (por ejemplo: los ancianos).
Incluir los despertares tempranos como un síntoma independiente de los despertares nocturnos mejora la especificidad diagnóstica y, potencialmente, los resultados del tratamiento.
El establecimiento de una frecuencia mínima (3 noches por semana) permite distinguir el insomnio ocasional del clínicamente significativo, a la vez que armoniza los criterios del DSM con los utilizados por otros sistemas diagnósticos.
Tal como fue mencionado, algunos pacientes —como los sujetos ancianos— pueden minimizar el deterioro diurno asociado al insomnio, para lo cual resulta importante la inclusión de ejemplos (como fatiga, falta de energía, trastornos de memoria) que faciliten el reconocimiento por parte del paciente.
Para finalizar su exposición el Dr. Morin presentó los nuevos criterios diagnósticos propuestos para el trastorno de insomnio en el DSM IV:
• La queja predominante es la insatisfacción con la cantidad o la calidad del sueño.
• Presencia de uno o más de los siguientes síntomas:
– dificultad para conciliar el sueño (en niños, dificultad para dormir sin la intervención del cuidador);
– dificultad para mantener el sueño, caracterizada por despertares frecuentes o prolongados (en niños, dificultad para volver a dormir sin la intervención de un cuidador);
– despertares matinales tempranos con imposibilidad de volver a dormir;
– sueño no–reparador (adultos);
– resistencia a ir a la cama (niños).
• La queja sobre el sueño está acompañada de distrés significativo o deterioro del funcionamiento diurno.
• El insomnio se presenta, al menos, 3 noches por semana.
• La dificultad del sueño se presenta durante, al menos, 3 meses.
• El insomnio ocurre incluso cuando existen oportunidades o condiciones adecuadas para dormir.
Respecto de las condiciones comórbidas, los nuevos criterios propuestos mencionan 3 grupos: i) trastornos psiquiátricos/mentales; ii) trastornos médicos; iii) otros trastornos del sueño, que —de estar presentes— deberán ser especificados.
Otros cambios importantes propuestos para el DSM IV mencionados por el Dr. Morin son:
• La introducción del trastorno del sueño REM y el síndrome de las piernas inquietas como entidades definidas con estatus propio.
• El agregado de narcolepsia sin cataplexia.
• La diferenciación de la narcolepsia por deficiencia de hipocretina de otras formas de hipersomnia.
A continuación, el Dr. Edinger se refirió a las aproximaciones empíricas para definir fenotipos de insomnio.
Durante los últimos años los clínicos y los investigadores se abocaron a la tarea de organizar un sistema de clasificación de la patología del sueño que tuviera valor práctico y que fuera aceptado por todos. La actualización culminó con la aparición de la Internacional Classification of Sleep Disorders (ICSD), la cual es consistente con la clasificación de los trastornos del sueño del DSM IV.
La diferencia más notoria entre ambos sistemas de clasificación es el número de entidades nosológicas.
La versión revisada del DSM IV agrupa los trastornos del sueño en categorías más amplias reconociendo 4 estratos principales: i) trastornos primarios del sueño; ii) trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental; iii) trastornos del sueño relacionados con una condición médica; iv) trastornos del sueño inducidos por sustancias. Por el contrario, la ICSD es más detallada.
A pesar del uso difundido de las nosologías mencionadas, ambos sistemas diagnósticos todavía presentan problemas de estandarización. Para la formulación de una óptima clasificación de los trastornos del sueño basada en las manifestaciones clínicas es preciso definir una metodología que permita validar los fenotipos existentes.
Con ese objetivo, el Dr. Edinger y sus colaboradores llevaron a cabo un análisis de los sistemas diagnósticos de insomnio existentes evaluando múltiples rasgos o características de manera simultánea que permiten determinar el grado de validez y fiabilidad de los mismos.
Los resultados obtenidos de este análisis sugieren que las categorías diagnósticas del DSM IV-TR con mejor sustento son: i) el insomnio relacionado con otro trastorno mental; ii) el insomnio debido una condición médica; iii) el trastorno del sueño relacionado con problemas respiratorios; iv) el trastorno del ritmo circadiano. La categoría insomnio primario muestra validez y fiabilidad marginales.
Las categorías diagnósticas con mayor sustento de la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño de la American Academy of Sleep Medicine (2a edición) fueron: i) el insomnio debido a otro trastorno mental o a una condición médica; ii) la apnea obstructiva del sueño; iii) el síndrome de las piernas inquietas; iv) el insomnio idiopático; v) el trastorno del ritmo circadiano (subtipo fase retardada). El diagnóstico de insomnio paradójico tuvo poco sustento.
Estos datos muestran que, si bien tanto la clasificación del DSM IV como la ICSD-2 proponen diagnósticos viables, sólo algunas categorías tienen sustento válido y confiable.
La falta de sustento de uno de los diagnósticos del DSM IV más utilizado. El insomnio primario probablemente se relacione con la significativa superposición sintomática que presenta con otros subtipos de insomnio.
El problema de la superposición sintomática constituye una de las principales limitaciones de los sistemas de diagnóstico habitualmente utilizados.
Al reconocer criterios diagnósticos característicos para los distintos subtipos puede suceder que un paciente presente criterios diagnósticos de diferentes trastornos, lo que deja abierto el interrogante sobre la importancia de poder formular diagnósticos múltiples para un mejor abordaje del/los trastornos.
El análisis de escalonamiento de perfil multidimensional es uno de los sistemas diagnósticos propuestos para poder determinar el patrón sintomático específico de un paciente, permitiendo al mismo calificar la importancia relativa de cada síntoma en la construcción de su propio perfil sintomático.
De este modo, el procedimiento permite que el paciente determine la importancia relativa de cada síntoma sin ser forzado a entrar en categorías diagnósticas restrictivas cuyos criterios puede no cumplir en su totalidad.
En la última parte de la sesión, el Dr. Daniel Buysse, profesor de Psiquiatría, Clínica y Medicina Traslacional de la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh, Estados Unidos, se refirió a los aportes que se pueden hacer desde la biología y la neurofisiología para mejorar la clasificación de los trastornos de insomnio.
Clásicamente, ha prevalecido la definición de subtipos de insomnio sobre la base del momento de aparición (de conciliación, de fragmentación, de despertar temprano), aunque existen otras variables que pueden ayudar a formular nuevas clasificaciones definiendo nuevos subtipos. Una de las variables mencionadas por el Dr. Buysse para una mejor comprensión del insomnio es la duración del sueño, la cual puede estudiarse de manera objetiva mediante polisomnografía (PSG).
Los estudios realizados en pacientes con breve duración del sueño (menos de 5-6 horas y determinada mediante PSG), han mostrado que estos pacientes padecen una activación del eje hipotálamohipófiso-adrenal y una importante activación autonómica, por lo que la breve duración del sueño puede constituir un índice objetivo biológico de severidad de mayor riesgo de padecer cuadros médicos.
En ese sentido, el Dr. Buysse mencionó un estudio realizado en sujetos con insomnio y duración breve del sueño determinada mediante PSG, en los cuales el riesgo de padecer hipertensión arterial fue mayor, en comparación con otros trastornos del sueño. (Vgontzas, SLEEP. 32:491-7, 2009)
Otro análisis de los datos provenientes del estudio Penn State Cohort mostró que los sujetos con insomnio y breve duración del sueño tuvieron mal desempeño neuropsicológico en pruebas que evaluaron atención, velocidad de procesamiento de la información y memoria visual.
Para finalizar, el Dr. Buysse también mencionó otras variables biológicas a tener en cuenta en la definición de subtipos de insomnio, como registros EEG y dosajes de cortisol, aunque los datos disponibles todavía presentan dificultades de interpretación.
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