ESC 2010: Temos subestimado o impacto da fibrilação atrial em nossos pacientes?
No Congresso da European Society of Cardiology (ESC), realizado no setembro no Estocolmo, Suecia, o Prof. John Camm, do St. George’s Hospital Medical School do Londres, Reino Unido, disserto sobre o impacto da fibrilação atrial em os pacientes.
A fibrilação atrial (FA) pode surgir ao longo do contínuo cardiovascular e é fator contribuinte em várias condições cardiovasculares. Sabe-se que o contínuo cardiovascular inicia-se com os fatores de risco de diabetes e hipertensão, por exemplo.
À medida que os fatores de risco persistem, pode haver o aparecimento de hipertrofia ventricular esquerda e, posteriormente, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca e, eventualmente, doença cardíaca microvascular de estágio final e morte.
A FA interage com esse contínuo em todos os estágios. Por exemplo, os fatores de risco podem alterar a musculatura do miocárdio que sofre processo de fi brose, resultando em FA. Uma vez que a FA ocorre, ela irá alterar o remodelamento no átrio e ventrículo, favorecendo a ocorrência de insuficiência cardíaca, o que pode contribuir para resultados cardiovasculares ruins.
A FA está associada com alta prevalência de comorbidades. O registro RECORD, que incluiu 5.604 pacientes com FA paroxística ou persistente, mostrou prevalência de hipertensão arterial em 68%, dislipidemia em 42%, insuficiencia cardíaca em 26%, doença cardíaca valvular em 19%, doença coronariana em 18% e diabetes mellitus em 16%.
Em comparação à população geral, os pacientes com FA têm prevalência significativamente maior de comorbidades (p<0,001). Hipertensão, doença coronariana, insuficiência cardíaca congestiva, doença cardíaca valvular, doença vascular periférica, acidente vascular cerebral (AVC), diabetes mellitus e condições não cardiovasculares, como doença pulmonar e doença da tireoide, são mais frequentes nos indivíduos com FA. Cerca de 15% dos portadores de FA apresentam doença de tireoide basal (Dados dos Bancos de datos da Pesquisa MarketScan da Thomson Reuters. Nacarelli, GV et al. Am J Cardiol. 2010; 104:1534-9)
Quando se avalia a carga da FA para a sociedade, os pacientes e sua família e os médicos, vários fatores devem ser analisados, tais como mortalidade e morbidade cardiovasculares, sintomas, hospitalizações por doença cardiovascular, custos dos cuidados com a saúde e qualidade de vida.
A FA dobra o risco de mortalidade, aumenta o de hospitalização entre duas e três vezes, eleva o risco de AVC em quase cinco vezes e promove insufi ciência cardíaca, e esta piora a FA, reduzindo o prognóstico geral do paciente. A hospitalização é reconhecida como preditor de mortalidade e indicador de piora da doença. Sabe-se que o AVC associado com FA é tipicamente mais grave que o AVC isquêmico devido a outras causas.
O estudo Renfrew and Paisley, publicado em 2002, que fez um seguimento de homens e mulheres por 20 anos, mostrou que a mortalidade por todas as causas entre as portadoras de FA é mais que duas vezes maior que na população geral. Nos homens, esse índice é de uma a duas vezes maior. Já o risco de eventos cardiovasculares em mulheres com FA é maior que 3 e o dobro do observado nos homens.
O risco de AVC fatal ou não fatal é de 3 a 4 nas mulheres e entre 2 e 3 nos homens. O risco de insuficiência cardíaca mostra-se semelhante entre homens e mulheres com FA, entre 3 e 4 (Stewart, S. et al. Am J Med. 2002; 113:359-64).
Na população de indivíduos com aterotrombose ou fatores de risco dessa condição, observa-se que há risco duas vezes maior de mortalidade por todas as causas em pacientes com FA em comparação àqueles sem FA, risco maior que duas vezes de morte cardiovascular, um pouco maior de infarto do miocárdio e maior de AVC não fatal (Goto, S. et al. Am Heart J. 2008; 156:855-63).
O AVC talvez seja a maior dificuldade nos pacientes com FA. A pontuação CHADS2 é uma ferramenta que auxilia a estratificar o risco de AVC em portadores de FA, porém é pouco sensível. Por exemplo, indivíduos com FA e pontuação CHADS2 igual a 6 têm risco ajustado de AVC por ano de cerca de 18%.
Olhando outras populações, verifica-se que a FA piora o prognóstico dos pacientes com comorbidades cardiovasculares. No estudo LIFE, que avaliou indivíduos hipertensos, aqueles com novo início de FA tiveram risco de eventos cardiovasculares de 1,88, de AVC de 2,82 e de hospitalização por insuficiência cardíaca de 4,96.
Na população de infarto do miocárdio (estudo GISSI-3), pacientes com FA tiveram risco de mortalidade intra-hospitalar de 1,98 e de mortalidade de longo prazo (quatro anos) de 1,78. Na população de insuficiência cardíaca congestiva do estudo Framingham, o risco de mortalidade em pacientes com FA foi de 1,6 entre os homens e de 2,7 entre as mulheres. Na população de AVC no estudo Framingham, o risco de mortalidade 30 dias pós-AVC foi de 1,84.
A FA é bem conhecida como a principal causa de arritmia sustentada e a principal causa de hospitalização por arritmia. Os estudos confirmam essas altas taxas de hospitalização entre os pacientes com FA. No estudo ATHENA, em período de seguimento médio de 21 meses, a taxa de hospitalização foi de 37%. No Euro Heart Survey, de seguimento de 1 ano, a taxa foi semelhante, de 37%, enquanto no registro RecordAF, em seguimento de 1 ano, foi de 17%. Nos últimos anos, observa-se que as taxas de hospitalização após o primeiro evento de FA vêm aumentando progresivamente ano a ano. De 1980 a 2000, a taxa ajustada para sexo e idade da primeira hospitalização aumentou em média 2,5% ao ano (p<0,0001) (Miyasaka, Y. et al. Am J Cardiol. 2008; 102:568-72).
A hospitalização está associada com diminuição da qualidade de vida nos pacientes com FA. O registro FRACTAL mostra diminuições das pontuações do componente físico e mental do SF-12 e aumento da frequência e da intensidade dos sintomas em indivíduos com FA hospitalizados em comparação aos não hospitalizados. Essas alterações persistiram por meses após a hospitalização (Reynolds, M. et al. Poster Presentation ISPOR 2009 Citation: Value in Health. 2009;12:A340).
A própria hospitalização por FA carrega um prognóstico pior. Em pacientes com insuficiência cardíaca, a mortalidade intra-hospitalar é maior entre aqueles com FA de início recente que entre os indivíduos sem FA ou com FA antita (12% vs. 7%, p<0,001) e a permanência na unidade de terapia intensiva também é mais longa (2,6% vs. 1,5% nos pacientes sem FA e 1,2% naqueles com FA antiga, p<0,001).
A hospitalização também tem outras implicações. Os hospitalizados com FA apresentam maior risco de morte nos anos subsequentes. No estudo AFFIRM, que analisou 4.060 pacientes, a mortalidade foi praticamente o dobro entre os indivíduos hospitalizados para cardioversão.
Em relação ao custo da FA, essa doença é cara. O custo total da FA em cinco países europeus (Grécia, Itália, Polônia,Espanha e Holanda) tem sido aproximadamente de 6,2 bilhões de euros por ano. Em geral, são decurrentes principalmente de hospitalizações: 70% do custo do tratamento da FA advém de cuidados hospitalares e procedimentos intervencionistas.
No Reino Unido, metade dos custos com a FA decorre de hospitalizações. Na França, verifi ca-se a mesma situação: 52% dos custos com a FA são provenientes de hospitalizações.
Sabe-se que no Reino Unido, 1% do orçamento médico total em todo o país é gasto com FA. Na França esse índice é de 2%.
O paciente que gera mais custos é aquele que apresenta recorrência da FA, com novas e novas hospitalizações. Por exemplo, a FA permanente tratada com controle do ritmo é uma condição relativamente barata. Porém, entre os portadores de FA recorrente que leva à desfi brilação, observa-se que a hospitalização dobra, triplica ou mesmo quadriplica os custos anuais dos cuidados com o paciente com FA.
Conclusões
* A FA aumenta o risco de complicações cardiovasculares graves (por exemplo, insufi ciência cardíaca, AVC, hospitalização cardiovascular e morte) e piora o prognóstico de pacientes com comorbidades cardiovasculares.
* A prevalência crescente da FA representa a principal carga de saúde pública e o maior custo econômico à saúde para a comunidade.
* A FA eleva a mortalidade e as hospitalizações e perjudica a qualidade de vida.
* Dadas as consequências de longo prazo da FA, além do controle do ritmo e da frequência cardíaca, o tratamento bem-sucedido deve objetivar a redução das hospitalizações e da mortalidade e morbidade cardiovasculares.
