EAU 2008: Terapia médica, cirugía o terapia mínimamente invasiva: ¿Cómo deben decidir los pacientes?

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11 Abril

El Dr. Madersbacher del Departamento de Urología de Viena, Austria, nos relata las opciones para HPB en el EAU realizado en Milán, Italia en Marzo del 2008.

En 1990 las únicas opciones terapéuticas para la hipertro?a prostática benigna (HPB) eran: la conducta expectante, extractos vegetales (en muchos aspectos similares a placebo), y la cirugía, que incluía sólo la incisión transuretral de la próstata (TUIP), la resección transuretral de la próstata (TURP), y la prostatectomía a cielo abierto.

En la actualidad, la terapia médica incluye a los bloqueadores adrenérgicos, los inhibidores de la 5?–reductasa y los anticolinérgicos, solos o en combinación; mientras que ha aparecido una serie de terapias mínimamente invasivas, como termoterapia transuretral por microondas (TUMT), ablación transuretral con aguja (TUNA), vaporización con láser de potasio-titanil-fosfato (KTP), y enucleación de la próstata con láser de holmio (HoLEP), además de los procedimientos quirúrgicos tradicionales + la prostatectomía laparoscópica.

Las guías disponibles (Madersbacher S et al. Eur Urol 2004, 46: 547 – 554; Kaplan SA. Rev Urol 2004, 6 [Suppl 9]: S46 – S52) identi?can sólo a una pequeña proporción de pacientes en los cuales la cirugía (o ciertos tipos de procedimientos mínimamente invasivos) están claramente indicados: sujetos con retención urinaria refractaria; o macrohematuria persistente, cálculos vesicales, del tratamiento debería ser de por vida, ya que tiene todos los factores de riesgo para progresión: volumen prostático >31 g, PSA >1.5 ng/ml, flujo urinario máximo <10.5 ml/s y volumen residual >39 ml. Las probabilidades de cirugía o retención urinaria aguda se reducirán sólo si es tratado con IR, y probablemente sufra efectos colaterales, pero escasos y reversibles.

Infecciones urinarias recurrentes, o insuficiencia renal evidentemente relacionadas con la HPB.

En todos los demás casos se deja la decisión en manos del paciente, quien sólo podrá tomarla si está adecuadamente informado por el médico acerca de los pro y los contra de cada alternativa: conducta expectante, tratamiento médico, terapias mínimamente invasivas o cirugía.

Cuando se analizan las posibles ventajas de las terapias mínimamente invasivas, en comparación con la cirugía, se debe tener en cuenta una serie de cuestiones, incluyendo la disponibilidad, la duración del efecto y la rapidez de su comienzo, la seguridad, la necesidad de anestesia, costo, etc.

En un análisis de 49 ensayos clínicos aleatorizados (n=5315), comparando TURP con distintas terapias mínimamente invasivas, no se encontraron grandes diferencias en la mejoría sintomática obtenida. Sin embargo, cuando se comparó la mejoría del flujo urinario máximo, el resultado con la ablación visual láser (VLAP) y HoLEP fue comparable al de la cirugía y superior al de otros procedimientos realmente mínimamente invasivos.

HoLEP es uno de los procedimientos más populares, y en un metaanálisis de los 4 ensayos aleatorizados disponibles mostró que los resultados sintomáticos y de flujo urinario máximo fueron similares a los obtenidos con TURP (Tan A et al. Br J Surg 2007, 94: 1201 – 1208). Además, en un estudio en el que se comparó HoLEP con prostatectomía a cielo abierto, los resultados a largo plazo fueron virtualmente idénticos con ambas técnicas, aunque con una morbilidad mucho menor con HoLEP.

En la actualidad se dispone de promisorios resultados a largo plazo con esta técnica (Elzayat EA & Elhilali MM. Eur Urol 2007, 52: 1465 – 1471; Vavassori I et al. Eur Urol 2008, 53: 599 – 604). La tasa de reoperación a los 5 años luego de HoLEP (4.2%) (Elzayat EA & Elhilali MM. Eur Urol 2007, 52: 1465 – 1471) fue similar a la observada a los 5 años con TURP según datos de toda Austria (5.8%) (Madersbacher S et al. Eur Urol 2005, 47: 499 – 504).

Las razones por las que no se ha difundido el procedimiento probablemente residan en el difícil proceso de aprendizaje y el costo del equipo (Shah HN et al. J Urol 2007, 177: 1468 – 1474).

KTP, en cambio, se ha difundido ampliamente; sólo en Alemania hay más de 100 equipos con los cuales se han realizado más de 100.000 procedimientos. Los resultados parecen promisorios, pero prácticamente no hay estudios aleatorizados de calidad.

La principal razón de ser de todos los procedimientos mínimamente invasivos es la necesidad de transfusión con TURP, que oscila entre el 4% y el 5% en todas las grandes series de casos, y es mucho menor con todos los procedimientos mínimamente invasivos. Sin embargo, las demás complicaciones, como retención urinaria, hematuria o infección urinaria, son en general más frecuentes con los procedimientos mínimamente invasivos. Por lo tanto, se ha producido un cambio: desde las complicaciones del período intraoperatorio con TURP al postoperatorio con los procedimientos mínimamente invasivos.

Una de las mejores maneras de evaluar la e.cacia a largo plazo de distintos procedimientos es comparar la tasa de retratamiento. En este sentido, las modi.caciones de TURP, tales como HoLEP o KTP son comparables a TURP, mientras que los procedimientos ambulatorios realmente mínimamente invasivos se asocian con tasas de retratamiento claramente mayores, que alcanzan en algunas series al 50% (AUA Practice Guidelines Committee. J Urol 2003, 170: 530 – 547).

A pesar de llevar más de 10 años en el mercado los equipos para realizar procedimientos mínimamente invasivos en Europa tienen una baja aceptación entre los urólogos (de la Rossette JJ et al. Eur Urol 2003, 44: 346 – 351).

La cirugía se asocia con mayores aumentos del ?ujo urinario máximo, en comparación con el tratamiento médico o las terapias mínimamente invasivas (AUA Practice Guidelines Committee. J Urol 2003, 170: 530 – 547), pero actualmente las diferencias entre estas últimas no son muy pronunciadas. Lamentablemente, existe una relación directa entre la invasividad/morbilidad de un determinado procedimiento y el efecto sobre la obstrucción urinaria.

La principal razón por la cual los pacientes con HPB consultan al urólogo es la preocupación por padecer cáncer y luego las molestias asociadas con los síntomas de HPB, y claramente pre?eren reducir el riesgo de necesitar cirugía al alivio rápido de los síntomas.

A la hora de informar a los pacientes sobre las distintas alternativas se debe tener presente que la cirugía todavía ofrece los mejores resultados sintomáticos a largo plazo, pero se asocia con riesgo más elevado de efectos adversos irreversibles, mientras que los procedimientos mínimamente invasivos ocupan un lugar intermedio entre la cirugía y la terapia médica, tanto respecto a efectos adversos como a eficacia.

En conclusión:

• La mayor parte de los pacientes con HPB sintomática están preocupados por el riesgo a largo plazo de:

– cirugía para HPB;

– retención urinaria aguda.

• Para muchos pacientes (y para los médicos), reducir el riesgo de estos riesgos es, como mínimo, tan importante como la mejoría sintomática.

• En pacientes para los cuales la cirugía es aceptable, TURP y, más recientemente HoLEP/KTP, ofrecen las mayores y más duraderas reducciones de síntomas.

• La terapia mínimamente invasiva es una alternativa a TURP:

– menor beneficio sintomático, en comparación con TURP/HoLEP;

– resultados menos duraderos;

– menor riesgo de eventos adversos a largo plazo, incluyendo los relacionados con la función sexual;

– menor morbilidad intraoperatoria;

– especialmente útil en pacientes de alto riesgo (edad avanzada, comorbilidades, anticoagulados, testigos de Jehová, etc.).

• La elección depende de la comprensión del perfil de riesgo/beneficio de cada opción y cómo este último se relaciona con los objetivos terapéuticos.

• El objetivo es encontrar el balance óptimo entre efectos beneficiosos y adversos sobre la calidad de vida.

• Dada la historia natural de la HPB es importante considerar los efectos a corto y largo plazo de una intervención sobre los síntomas y la progresión.