Dr. Sebastián Solé
Oncología-Radioterapia
Instituto de Radiomedicina – IRAM
El tratamiento del cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado ha evolucionado desde cirugía radical con compromiso funcional y cosmético severo hacia tratamiento conservador con radioterapia.
La radioterapia es una modalidad terapéutica que en la mayoría de los casos se utiliza en forma fraccionada, es decir, distribuyendo la dosis de radiación a lo largo de varios días, lo cual mejora su índice terapéutico y permite disminuir los daños a los tejidos sanos. Para mejorar los resultados de la radioterapia se han estudiado alteraciones de su fraccionamiento. En general, los fraccionamientos alterados buscan dar la dosis de radiación en más fracciones y/o en un menor tiempo total (ejemplo: 42 fracciones en 6 semanas versus el estándar de 35 fracciones en 7 semanas). Los estudios muestran en forma consistente que la radioterapia con fraccionamiento alterado mejora el control local y la sobrevida global con respecto a la radioterapia con fraccionamiento convencional (Bourhis, Lancet 2006)1.
Otra estrategia que se ha investigado es el uso de quimioterapia en forma concomitante con radioterapia. A modo de ejemplo, en el caso del cáncer de laringe, uno de los estudios más importantes al respecto muestra que agregar cisplatino en forma concomitante a radioterapia mejora los resultados en cuanto a control local y preservación de laringe frente a radioterapia sola o quimioterapia de inducción y luego radioterapia (Forastiere, NEJM 2003)2. Este estudio además es un ejemplo de mejoras progresivas en el uso de radioterapia que ahora permiten conservar funcionalidad de órganos en donde antes una cirugía radical hubiese sido la única alternativa.
Se generan entonces 2 preguntas en vista de los avances logrados. La primera es si, al combinar la radioterapia con fraccionamiento alterado junto con quimioterapia concomitante, se mejoran los resultados con respecto a radioterapia convencional con quimioterapia concomitante. El estudio randomizado RTOG 0129 (Ang, NEJM 2010)3 nos responde esta duda, ya que muestra que radioterapia con fraccionamiento alterado y quimioterapia concomitante no es mejor que radioterapia convencional y quimioterapia concomitante.
La otra pregunta es si al usar radioterapia con fraccionamiento alterado podemos evitar el uso de quimioterapia concomitante. El estudio GORTEC 9902 (Bourhis, Lancet Oncol 2012)4 muestra que la radioterapia con fraccionamiento alterado sin quimioterapia tiene peor sobrevida libre de progresión que la radioterapia con quimioterapia concomitante. Se establece entonces el tratamiento con radioterapia a fraccionamiento convencional más quimioterapia concomitante como el tratamiento estándar en cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado.
Se han estudiado otras formas de combinar la radioterapia con la quimioterapia, la de mayor interés de nuestros colegas oncólogos médicos es comenzar con quimioterapia sola (llamada de inducción o neoadyuvante) y luego radioterapia o radioquimioterapia. El metaanálisis de Pignon (Radiother Oncol, 2009)5 es enfático en aclarar que la mejor forma de combinar la radioterapia con la quimioterapia es de manera concomitante. Los datos con quimioterapia de inducción (previo a la radioterapia) y adyuvante (posterior a la radioterapia), también llamados esquemas secuenciales, muestran menor beneficio que cuando la combinación de radioterapia y quimioterapia es concomitante.
Se ha estudiado la combinación de radioterapia con cetuximab, que es un anticuerpo monoclonal contra el EGFR (epidermal growth factor receptor) que usualmente está sobreexpresado en éste tipo de cáncer. La combinación resultó ser superior en sobrevida global, control locoregional y sobrevida libre de progresión frente a radioterapia sola (Bonner, NEJM 2006)6. El problema es que no se ha comparado en forma randomizada contra el estándar, que es radioquimioterapia concomitante con cisplatino. La única comparación directa entre radioterapia más cetuximab versus radioquimioterapia concomitante (con cisplatino) es una revisión retrospectiva del MSKCC (Memorial Sloan Kettering Cancer Center) que muestra que radioquimioterapia concomitante con cisplatino es superior en sobrevida global, sobrevida libre de falla y control locoregional frente a radioterapia con cetuximab concomitante (Koutcher, IJROBP 2011)7.
La cirugía continúa teniendo un rol fundamental en el cáncer de cabeza y cuello localmente avanzado. Es necesaria en aquellos pacientes en que después del tratamiento con radioquimioterapia concomitante hay enfermedad persistente a nivel de ganglios cervicales. También es necesaria en pacientes con tumores T4, por ejemplo cáncer de laringe con compromiso de cartílago, donde los datos muestran que los resultados de la radioquimioterapia definitiva son inferiores a la cirugía con radioterapia postoperatoria.
Todo lo anterior establece que actualmente el tratamiento de la gran mayoría de los cánceres de cabeza y cuello localmente avanzado es la radioquimioterapia concomitante utilizando cisplatino, lo cual permite buenos resultados de control local y sobrevida, además de preservar la funcionalidad de los órganos involucrados, evitando intervenciones desfigurantes. En casos aislados, es posible que el fraccionamiento alterado por si solo o el uso de drogas como el cetuximab sean alternativas razonables, especialmente en pacientes que por algún motivo no puedan recibir quimioterapia.
Referencias:
