Tratamiento del paciente diabético y recomendaciones NSFA dadas en el MSDA en Lisboa 2007

erica

30 Enero

Es un tema ampliamente estudiado la elevada tasa de mortalidad de los pacientes diabéticos debido a enfermedades coronarias. Gran cantidad de estudios prospectivos han demostrado el riesgo aumentado que tienen estos pacientes para patologías coronarias. Según los resultados de estos ensayos, el riesgo es superior en mujeres que en hombres.

La presentación prematura de enfermedad coronaria en el diabético tipo 2 tiene toda una constelación de factores de riesgo cardiovascular (CV). Entre ellos, se encuentran la resistencia a la insulina, la intolerancia a la glucosa, la obesidad abdominal, la hipertensión arterial, la dislipidemia (triglicéridos elevados, partícula de colesterol LDL densa, colesterol HDL bajo), estado protrombótico, etc.

De acuerdo con el UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), en el paciente diabético, los factores de riesgo coronarios tienen diferentes niveles de impacto.

En orden de prioridad, el colesterol LDL, el colesterol HDL, la hemoglobina glicosilada (HbA1C), la presión sistólica y el tabaquismo. Por eso, el manejo de estos pacientes es un gran desafío para los médicos. Costa J. et al presentaron un metaanálisis de ensayos clínicos sobre la eficacia de tratamientos hipolipemiantes en pacientes con y sin diabetes. Se evaluaron doce estudios prospectivos, aleatorizados, doble-ciego, controlados contra placebo y con tres años de seguimiento como mínimo. El objetivo primario fue evaluar la incidencia de eventos coronarios mayores —muerte por enfermedad coronaria, infarto de miocardio no fatal o procedimientos de revascularización— en estos grupos.

Se demostró que los agentes hipolipemiantes — en especial, las estatinas— redujeron el riesgo de eventos CV en diabéticos y no diabéticos. Aparentemente, los beneficios fueron superiores en los pacientes con diabetes.

Definición de paciente diabético de alto riesgo:

• Proteinuria > 300 mg/24 h o tasa de filtración glomerular < 60 mL/min. • Dos o más de los siguientes factores de riesgo: – Hombre > 50 años;

– Mujer > 60 años;

– Antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura;

– Tabaquismo;

– Hipertensión (tratada o no);

– Colesterol HDL < 0.40 g/L; – Microalbuminuria. Se ha demostrado que en el paciente diabético, a diferencia de en el individuo no diabético, es característico un perfil lipídico con triglicéridos (TG) elevados y niveles bajos de colesterol HDL. Para el manejo del colesterol LDL, las recomendaciones francesas incluyen las categorías de pacientes de “alto riego” y de “muy alto riesgo”. En estos casos, los objetivos terapéuticos serían 100 mg/dL y 70 mg/dL, respectivamente. Existe numerosa evidencia sobre los beneficios del tratamiento con estatinas en la prevención de enfermedad coronaria. Según el estudio TNT (Treating to New Targets), la terapia intensiva con estatinas reduce el riesgo de eventos CV en pacientes con enfermedad coronaria estable y diabetes. Algunos estudios recientes sugieren que la terapia con estatinas también mejoraría la función renal en pacientes con diabetes tipo 2. Un metaanálisis de 27 estudios con 39704 participantes evaluó el efecto del tratamiento con estatinas sobre la función renal y la excreción urinaria de proteínas. En los pacientes que recibieron estatinas, se observó un menor deterioro de la tasa de filtración glomerular (1.22 mL/min menor por año). En este grupo, también se redujeron la proteinuria y albuminuria (Sandhu S et al. J Am Soc Nephrol 2006). Otro metaanálisis de 15 estudios con 1384 participantes demostró que, en los pacientes tratados con estatinas, disminuyó la excreción de proteínas (Douglas K et al. Ann Intern Med, 2006). También se ha evaluado el efecto de los fibratos en pacientes con diabetes tipo 2. Un trabajo presentado por Alleman et al. en 2006 analizó 8 estudios y 12.249 pacientes con diabetes tipo 2. El objetivo primario estuvo representado por infarto de miocardio no fatal y muerte por enfermedad coronaria. En el grupo tratado con fibrato, la reducción del riesgo de eventos fue del 0.84 (IC 95% 0.74-0.96; p=0.008). Definición de paciente de muy alto riesgo: • Con síndrome coronario agudo. • Prevención secundaria y diabetes mellitus. • Prevención secundaria y un factor de riesgo mayor no controlado. • Prevención secundaria y varios factores de riesgo. • Enfermedad arterial sintomática. • Riesgo calculado superior al 30%. En estos pacientes, la prioridad es alcanzar el objetivo de colesterol LDL menor de 70 mg/dL. Si no se logra este nivel con un tratamiento intenso con estatinas, se debe recurrir a la combinación de terapias (estatinas + ezetimibe o resinas). Por otro lado, si los niveles de colesterol HDL son inferiores a 35 mg/dL en hombres o a 40 mg/dL en mujeres o si los TG están por encima de 250 mg/dL, se recomienda adicionar a las estatinas fibratos o ácido nicotínico. Según las recomendaciones de la NSFA (NouvelleSociété Française d’Athérosclérose), se puede recurrir a la terapia combinada: • Después de haber mejorado la dieta y la actividad física; • Si hubo buen cumplimiento de la monoterapia (> 80%);

• Cuando no existan comorbilidades que disminuyan la expectativa de vida por debajo de 80 años;

• Si no se logró el objetivo en dos mediciones separadas;

• Cuando hubo buena tolerancia a la monoterapia.

Cuadro 2

Blancos terapéuticos de c-LDL según

Conclusiones:

• Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen un riesgo alto:

– 10% en prevención primaria, diabetes reciente;

– 20% luego de 10 años de enfermedad y/o más factores de riesgo;

– 30% en prevención secundaria.

• Los niveles de colesterol LDL predicen resultados.

• Las terapias con estatinas provocan beneficios similares en proporción y mayores beneficios en número de eventos evitados.