Una travesía por el témpano de la esclerosis múltiple: La vigilancia del peligro futuro
Caso clínico
Mujer de 38 años de edad, con antecedentes de migrañas y diabetes mellitus tipo 2 de larga data con síntomas neurológicos intermitentes desde hacía 6 años que se hicieron más persistentes durante los últimos 12 meses. Tal como es habitual esta paciente experimentó síntomas neurológicos durante mucho tiempo antes de que se le diagnosticara esclerosis múltiple (EM).
Comenzó en 2009 con vértigo, que recurrió una vez; fue tratado sintomáticamente sin consultar a un neurólogo y desapareció en unas semanas. En 2011 sufrió un episodio de parálisis del sexto par craneano izquierdo —nada sorprendente en una paciente diabética— que fue tratado con oclusión ocular sin mayor evaluación. En 2012 comenzó con dolor pélvico derecho; se detectó un quiste dermoide tratado con ovariectomía; pero, aunque hubo cierta mejoría, el dolor persistió.
En 2014 comenzó nuevamente con vértigo intermitente, al que en enero de 2015 se agregó nuevamente diplopía, por lo que se decidió realizar una resonancia magnética nuclear (RMN) y evaluación por un neurólogo.
Los síntomas de esta paciente fueron atribuidos a otras patologías, tal como es la regla en los pacientes con EM: el vértigo fue interpretado como vértigo paroxístico posicional benigno, la parálisis del sexto par como de origen diabético, y el dolor pélvico fue atribuido al quiste dermoide.
Es bien conocido que las comorbilidades demoran el diagnóstico de la EM que, además, se asocian con peor pronóstico, quizá justamente porque retardan el diagnóstico.
Tal como han demostrado varios estudios el empleo de los criterios de McDonald de 20101 en este caso hubiera conducido a un diagnóstico más precoz de la EM: 6 años antes gracias al uso de la evaluación por RMN. Las imágenes FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery) y T1 con contraste en la RMN de enero de 2015 mostraron varias lesiones corticales y periventriculares, un par de las cuales exhibió intensificación con el contraste. No se encontraron lesiones infratentoriales.
También se analizó el líquido cefalorraquídeo, y se diagnosticó EM recidivante-remitente (EMRR). La puntuación de la Escala Expandida del Estado de Invalidez (Expanded Disability Status Scale [EDSS]) era de 2.5, principalmente por los síntomas de equilibrio y sensoriales. Comenzó con terapia inyectable ambulatoria que toleró bien con reacciones moderadas en el sitio de inyección. En agosto de 2015 comenzó nuevamente con pérdida leve del equilibrio, y diplopía recurrente; la puntuación EDSS empeoró a 3.5.
En síntesis, este caso clínico real mostró:
• Demora en el diagnóstico por retardo en la evaluación por RMN, en parte debido a la presencia de comorbilidades.
• Aumento de la actividad de la enfermedad a principios de 2015.
• Alteraciones clínicas medibles, pero que parecieron subestimar los cambios funcionales y de la RMN.
La cuestión es si las recidivas y la progresión de la invalidez solas son suficientes para monitorizar la actividad de la enfermedad y actuar precozmente en la EM. Los desenlaces que pueden ser útiles en pacientes con EM para evaluar la respuesta al tratamiento incluyen, por supuesto, la mortalidad, que es importante a largo plazo ya que se ha demostrado que posponer el tratamiento aumenta la mortalidad a lo largo de un período de 20 años, pero no tiene tanta relevancia a corto plazo, tal como en la esclerosis lateral amiotrófica2 o en los tumores cerebrales3,4.
También es posible evaluar desenlaces clínicos, radiográficos, y de laboratorio, incluyendo: i) la tomografía de coherencia óptica; ii) los potenciales evocados; iii) los biomarcadores en sangre o líquido cefalorraquídeo.
Dentro de las variables clínicas las más obvias son los desenlaces reportados por el paciente, tales como: la calidad de vida o los cuestionarios de síntomas.
Entre las determinaciones de desempeño están: i) la prueba cronometrada de la caminata de los 7.5 metros; ii) el PASAT [Paced Auditory Serial Addition Test]; iii) el SDMT [Symbol Digit Modalities Test].
Estas determinaciones —aunque extremadamente importantes en el caso de la calidad de vida— son difíciles de implementar en la práctica clínica rutinaria y consumen mucho tiempo.
Los desenlaces de uso habitual reportados por el médico incluyen: i) las recidivas [basadas en una mezcla de los síntomas referidos por el paciente y la evaluación del médico]; ii) las puntuaciones EDSS y MSFC [Multiple Sclerosis Functional Composite].
Los desenlaces reportados por observadores, tales como, por ejemplo, los cuidadores, también representan un desafío para incorporar a la práctica clínica, aunque se cuenta con varios instrumentos validados a tal fin.
La evaluación de las recidivas es práctica rutinaria, y tienen como ventajas estar compuestas por desenlaces reportados, tanto por el paciente como por el médico, y ser directamente relevantes para la experiencia del paciente. Sin embargo, por otro lado, tienen muchas limitaciones, tales como: que muchos síntomas son muy subjetivos, inespecíficos, o difíciles de medir; por ejemplo: la fatiga o el adormecimiento.
La confusión con síntomas transitorios y los pseudoataques complican la evaluación. Las recidivas pueden empeorar por la presencia de comorbilidades, o ser atribuidas a las mismas; por ejemplo: la parálisis del sexto par de la paciente del caso clínico, que fue atribuida a su diabetes.
Las recidivas exhiben una correlación relativamente modesta con el pronóstico a largo plazo, y subestiman la actividad subyacente de la enfermedad, ya que pueden ser precedidas por muchos años de actividad subclínica.
La escala EDSS es un sistema validado que va de 0 a 10 puntos, y mide 7 subescalas diferentes5. Probablemente sea más útil que la evaluación de las recidivas, y es usada rutinariamente desde hace mucho tiempo como evaluación estándar, tanto en la práctica clínica como en ensayos clínicos, para seguir la progresión de la invalidez de los pacientes con EM.
La escala EDSS cubre múltiples dominios relevantes para los pacientes, ha sido validada en numerosos ensayos, y correlaciona con el pronóstico a largo plazo y las actividades de la vida cotidiana.
Sin embargo, lleva tiempo para completar en el consultorio, y hay cierta variabilidad en los resultados con distintas versiones. El movimiento ascendente dentro de la escala no es lineal, como sería deseable, y los cambios son dominados por efectos sobre la movilidad, mientras que es menos sensible a alteraciones cognitivas o de la destreza: la puntuación MSFC se desarrolló para suplir ese déficit.
Probablemente, la limitación más importante de la escala EDSS sea su relativa insensibilidd a los cambios.
En conclusión:
• Si bien son importantes y útiles, las evaluaciones de las recidivas y de la puntuación EDSS tienen limitaciones significativas.
• La mayor limitación es la insensibilidad a los cambios, ya que simplemente subestiman otros cambios medibles que predicen mejor la invalidez a largo plazo.
• Las recidivas y la puntuación EDSS solas no son suficientes para monitorizar adecuadamente la actividad de la enfermedad6,7.
• La detección precoz de la actividad subclínica de la enfermedad podría permitir el tratamiento más temprano dirigido a prevenir o mejorar el daño a largo plazo6,8,9.
Referencias
1 Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol. 2011;69(2):292-302.
2 Beghi E, Logroscino G, Chiò A, Hardiman O, Mitchell D, Swingler R, et al. The epidemiology of ALS and the role of population-based registries. Biochim Biophys Acta. 2006;1762(11-12):1150-7.
3. Dolecek TA, Propp JM, Stroup NE, Kruchko C. CBTRUS statistical report: primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2005-2009. Neuro Oncol. 2012;14 Suppl 5:v1-49.
4 Ostrom QT, Barnholtz-Sloan JS. Current state of our knowledge on brain tumor epidemiology. Curr Neurol Neurosci Rep. 2011;11(3):329-35.
5 Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983;33(11):1444-52.
6 Cohen JA, Reingold SC, Polman CH, Wolinsky JS. Disability outcome measures in multiple sclerosis clinical trials:
current status and future prospects. Lancet Neurol. 2012;11(5):467-76.
7 Goldman MD, Motl RW, Rudick RA. Possible clinical outcome measures for clinical trials in patients with multiple
sclerosis. Ther Adv Neurol Disord. 2010;3(4):229-39.
8 Bakshi R, Hutton GJ, Miller JR, Radue E-W. The use of magnetic resonance imaging in the diagnosis and long-term management of multiple sclerosis. Neurology 2004;63(11 Suppl 5):S3-11.
9 Freedman MS. Multiple sclerosis therapeutic strategies. Neurol Clin Pract. 2011;1(1):66-8.
