ECCMID 2010 Uso de antibióticos en Europa: Su impacto en la carga de la enfermedad neumocócica y las estrategias de manejo de la enfermedad
En mayo de 2009 en el marco del ECCMID realizado en Helsinki, Finlandia, el Dr. Winfried V. CERN Jefe de la División de Enfermedades Infecciosas, Centro Universitario Albert Ludwigs, Freiburg, Alemania, disertó acerca del uso de antibióticos en el continente europeo.
Los reportes de los datos recientes sobre consumo de antibióticos y resistencia antimicrobiana provenientes de los países escandinavos —así como de Holanda, Dinamarca y Alemania, entre otros— están públicamente disponibles, y son de suma utilidad para la comunidad médica, particularmente para las personas con responsabilidad en la toma de decisiones.
Sin embargo, los datos individuales de los países han sido consolidados en el programa ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption), desarrollado a partir de fondos provistos por la Comunidad Europea, lo cual colocó en perspectiva toda la información disponible.
Uno de los primeros reportes publicados por este programa (Goossens H, et al. Lancet 2005; 365: 579-587) daba cuenta de que en 2002 se registraron importantes diferencias en cuanto al consumo de antibióticos en los distintos países del continente en pacientes ambulatorios. Francia era el país con mayor consumo de antibióticos, mientras que Bélgica y Holanda fueron los que informaron menos prescripciones.
Con respecto a las clases farmacéuticas, las penicilinas constituían la familia indicada con mayor frecuencia en casi todos los países, seguidas de las penicilinas orales o los macrólidos, según el país considerado. Luego se ubicaban las tetraciclinas y las fluoroquinolonas.
Es importante resaltar que alrededor del 80% del consumo total de antibióticos en casi todos los países se realiza en el tratamiento ambulatorio, mientras que apenas el 20%, o incluso menos, se efectúa en el ámbito hospitalario.
Otra publicación del grupo ESAC (Müller A, et al. Euro Surveill 2007; 12(41): pii=3284) señalaba que la tendencia en largo de los últimos años en la mayor parte de los países europeos era de un incremento en la tasa de prescripción de antibióticos en pacientes ambulatorios.
Un estudio publicado también por el grupo ESAC (Goznes H, et al. Clin Infect Dis 2007; 44: 1091-5) comparó la tasa de consumo de antibióticos en pacientes ambulatorios en 27 países de Europa con la de Estados Unidos, mostrando que el uso de antibióticos en ese país es elevado, ya que solamente tres naciones europeas tenían una tasa más alta, y con mayor tendencia hacia el uso de nuevos antibióticos.
En resumen, el consumo de antibióticos es mayoritariamente realizado a nivel ambulatorio (80%-90%), con predominio de penicilinas, aunque con ciertas variaciones según el país considerado. Son muchos los factores que inciden en la tasa de prescripción de antibiótico, pero es necesario tener presente que además de la incidencia de las distintas enfermedades infecciosas existen determinados elementos socioculturales que generan mayor demanda de los mismos en ciertos países.
Un interesante estudio en Francia y Alemania (Harbarth S, et al. Emerg Infect Dis 2002; 8: 1460-7) comparó la tasa de visitas médicas por tonsilofaringitis y prescripciones de antibióticos por ese factor encontrando grandes diferencias cuyas causas se deben atribuir principalmente a los distintas circunstancias socioculturales existentes en ambas naciones. Se hallaron datos similares en relación al resfrío común indicando diferentes niveles de demanda por parte de los pacientes para recibir antibióticos, así como una distinta capacidad de los médicos para resistir o no a esa presión.
Otra característica sociocultural diferencial es la proporción de niños concurrentes a guarderías, situación que se da con mucho más frecuencia en Francia que en Alemania.
Debe señalarse que —además de la significativa variación entre los distintos países en las tasas de consumo de antibióticos— pueden existir cambios importantes, incluso dentro de cada uno de los países. Un ejemplo se da en Suiza, donde los cantones franceses tienen mayores tasas de consumo antibiótico, comparables con las de Francia, mientras que los cantones germánicos se asemejan más a Alemania, con más bajos índices de consumo.
Otro ejemplo puede verse en Alemania, donde las regiones del este tienen un bajo consumo de antibióticos, mientras que las del oeste muestran tasas más parecidas a las de su vecina Francia. En Italia la situación es similar, con un alto consumo de antibióticos en el sur y tasas más bajas en el norte.
Otro aspecto que se debe considerar es que la mayor tasa de consumo de antibióticos se da en la población pediátrica, situación que se repite en muchos países, por ejemplo en Alemania. Esta mayor tendencia a la prescripción de antibióticos en la infancia es uno de los principales condicionantes de la emergencia de resistencia antimicrobiana, particularmente en relación al Streptococcus pneumoniae.
Los primeros reportes de disminución de la susceptibilidad del S. pneumoniae a penicilina aparecieron a mediados de los años 60 (Kislak JW, et al. Am J Med Sci 1965; Hansman D, et al. Lancet 1967); y en 1971 una editorial publicado por Hansman (Hansman D, et al. Nature 1971; 230: 407-8) ya remarcaba la diseminación del fenómeno de la resistencia a penicilina en muchospaíses del mundo.
Pocos años después se estableció una correlación casi lineal entre la tasa de consumo ambulatorio de antibióticos y la creciente incidencia de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina (SPRP) (van de Sande-Bruinsma, Emerg Infect Dis 2008; 14: 1722-30).
Por supuesto que la tasa de prevalencia de SPRP varía ampliamente en los distintos países del mundo, según lo muestran numerosos estudios internacionales, pero la tasa de resistencia prácticamente siempre correlaciona linealmente con el nivel de consumo de antibióticos.
Con respecto a los macrólidos, la resistencia del S. pneumoniae también ha correlacionado con el incremento en el consumo en varias regiones. Desde una perspectiva global, en los países asiáticos, en los que el consumo de macrólidos es muy elevado, las tasas de resistencia alcanzan niveles de casi el 80%, mientras que en Europa, Estados Unidos y América latina se ubican por debajo del 25%.
Los principales factores de riesgo asociados con la mayor prevalencia de SPRP son la edad menor a 15 años, el aislamiento del germen del tracto respiratorio superior, de los senos o del oído medio, el uso de ?–lactámicos en los 6 meses previos, la infección por HIV y la adquisición nosocomial.
Está claro que el aumento en el consumo de antibióticos lleva a mayores tasas de resistencia. Sin embargo, aún no se ha determinado si la disminución en el uso de antibióticos correlaciona con una disminución en las tasas de resistencia.
Si bien algunos datos lo sugieren, todavía no está clara la respuesta. En 1997, en Bélgica se puso en marcha un programa destinado a reducir el consumo ambulatorio de antibióticos con bastante éxito.
Afortunadamente, las tasas de resistencia a penicilina, macrólidos y tetraciclinas han ido decreciendo desde el lanzamiento del programa, y avalando la asociación entre la reducción en el uso de antibióticos y la disminución en las tasas de resistencia.
Sin embargo, no ha sido observada una disminución en la incidencia de enfermedades neumocócicas después de la reducción del consumo de antibióticos y la consiguiente caída en las tasas de resistencia.
La única intervención que ha mostrado una reducción en la incidencia de la enfermedad neumocócica ha sido la implementación de la inmunización con la vacuna neumocócica conjugada heptavalente en Estados Unidos, donde se lograron importantes caídas en la incidencia de enfermedades causadas, tanto por cepas susceptibles como resistentes a penicilina.
En conclusión, existen sustanciales diferencias en el uso de antibióticos entre los diversos países europeos. El empleo de antibióticos en los pacientes ambulatorios correlaciona bien con las tasas de SPRP. La reversión de las tasas de resistencia a través de la disminución del uso de antibióticos puede ser posible, pero para reducir la incidencia de la enfermedad es necesaria la implementación de otros abordajes, tales como los programas de vacunación.
