VA 2011- Fibrilación auricular post-cirugía cardíaca: ¿Cuáles son las opciones?
En octubre del 2011 se realizó la vigésimo segunda versión del Venice Arrhythmias, en Italia . En una de las jornadas de este evento se expuso sobre los más recientes tratamientos en pacientes con fibrilación auricular posterior a un procedimiento quirúrgico cardiovascular.
La FA postcirugía cardíaca es la complicación post–operatoria más frecuente (30%–40%); siendo del 3%–5% en la cirugía no–cardíaca.
La presencia de FA post–cirugía tiene impacto en la supervivencia a corto y largo plazo, incrementa el tiempo —y los costos— de la estadía post-operatoria.
Los mecanismos posiblemente involucrados en el desarrollo de esta complicación son: inflamación, estiramiento auricular y alteraciones autonómicas.
Avalando la teoría de la inflamación como posible mecanismo gatillo para el desarrollo de FA se observó que los pacientes con FA recurrente post-cirugía mostraron aumento significativo de los niveles de PCR.
A medida que los valores se incrementan, aumenta la proporción de pacientes con FA recurrente (1)
Para la prevención de la FA post-cirugía en ausencia de contraindicaciones las guías recomiendan la administración de beta bloqueantes
Se recomienda el control de la frecuencia cardíaca en pacientes con FA sin inestabilidad hemodinámica y, en el caso de inestabilidad, la restauración del ritmo sinusal con cardioversión eléctrica.
La administración preoperatoria de amiodarona debe ser considerada como profilaxis de FA para pacientes de alto riesgo para el desarrollo de la FA post-cirugía.
En un estudio prospectivo —a doble–ciego, controlado contra placebo, aleatorizado— llevado a cabo en pacientes con alto riesgo de desarrollar FA post–cirugía coronaria se comparó la eficacia de amiodarona vs. placebo como tratamiento preventivo para la FA.
Los resultados mostraron que los pacientes que recibie- ron amiodarona se mantuvieron en ritmo sinusal en forma significativamente superior a la de los que recibieron placebo (2)
Debido a sus efectos pleotrópicos- que , entre otros, reducen la inflamación- las estatinas fueron evaluadas en la prevención de la FA post cirugía cardíaca.
En el estudio ARMYDA-3 se evaluó la eficacia de atorvastatina vs placebo en la prevención de la FA post- cirugíaa cardíaca (3)
Los resultados mostraron que los pacientes con FA post – cirugía, tartados o no con atorvastatina, tuvieron significativamente valores más elevados de PCR que los pacientes sin FA.
Los pacientes tratados con atorvastatina tuvieron significativamente menos incidencia de la FA post operatoria .
Entre los predoctores independientes del desarrollo de FA se observaron : edad mayor de 65 años, aterosclerosis aórtica y valores levados de PCR; y como predoctores de prevención de la FA:: la previa administración de beta- bloqueantes o atorvastatina y la administración de ambas drogas. ( 3)
En otro estudio retrospectivo la administración de estatinas no se asoció con reducción de la FA post–operatoria (OR 1.13, IC 95% 0.98-1.31).
En un metaanálisis de 3 estudios aleatorizados se observó que la administración de estatinas no redujo la incidencia de la FA post–cirugía cardíaca (OR 0.50, IC 95% 0.27-1.37) (4)
Los ácidos grasos omega 3 ha sido evaluados para la prevención de la FA post-cirugía cardíaca.
En un estudio aleotorizado se incluyeron 160 pacientes antes de ser sometidos a cirugíaa coronaria, a los cuales se admistró PUFA 2g/día, o placebo, durante los 5 días previos a la cirugía.
Se excluyeron pacientes con cirugía valvular y FA previa. Los el grupo tratado con ácidos grasos N-3 tuvieron significativa menor incidencia de FA post cirugía que los del grupo placebo. ( 5)
En otro estudio, aleatoriamente se asignaron 102 sujetos a 100 mg IV de ácido de soja/kg peso/día, o a 100 mg de ácidos de pescado 100 mg/kg/día desde el ingreso de los pacientes hasta el alta hospitalaria post–cirugía coronaria.
Los resultados mostraron que los tratados con ácidos grasos de pescado tuvieron una incidencia significativamente inferior de la FA post-cirugía a la de los del grupo tratado con aceites de soja (6)
Los pacientes que desarrollaron FA post-operatoria tuvieron mayor tiempo de estadía hospitalaria que los pacientes sin FA post-cirugía.
En otro estudio aleatorizado se comparó la eficacia de ácidos grasos omega 3 vs. placebo como prevención de la FA post-cirugía coronaria no encontrándose diferencias en la incidencia de la FA post-cirugía entre el grupo tratado con omega 3 vs. el de placebo (7)
Se está desarrollando el estudio OPERA (aleatorizado, controlado contra placebo, a doble-ciego) en el cual se compara la eficacia de ácidos grasos omega 3 vs. pla cebo administrados entre 4 y 1 día antes de la cirugía; y luego hasta el alta hospitalaria.
El estudio OPERA incluye pacientes >18 años de edad, con cirugía cardíaca programada y en ritmo sinusal. Se excluyen pacientes en tratamiento con omega 3, >3/días/ semana en las 4 semanas previas a la inclusión al estudio, alergia o intolerancia conocida a ácidos omega 3, embarazo, trasplante cardíaco planeado o asistencia circulatoria.
El punto final primario es cualquier documentación de FA o aleteo auricular de, al menos, 30 segundos de duración y documentado por electrocardiograma de 12 derivaciones o tira de electrocardiograma (8)
OPERA es el estudio que incluirá la mayor cantidad de pacientes (1516) para evaluar el efecto de los ácidos grasos omega 3. El tamaño de la muestra fue determinado considerando una tasa de FA post-cirugía en el grupo control del 30%, con un poder del 90% para detectar una reducción del 25% en el grupo tratado con omega 3.
La dosis de carga de omega 3 de 8 a 10 mg o placebo se divide entre 2 a 5 días precirugía y la dosis post–cirugía es de 2 g/día hasta el alta hospitalaria o durante 10 días.
Mediante muestras biológicas se evaluarán las vías fisiopatológicas relacionadas con la aparición de FA post cirugía y la concentración de ácidos grasos en membrana de glóbulos rojos, plasma, tejido auricular, marcadores de estrés oxidativo e inflamación, necrosis y estrés miocárdico, y modulación autonómica.
En otro estudio se determinaron los efectos de la suplementación en la dieta con ácidos omega 3 sobre la enfer- medad cardiovascular.
El incremento de ácidos grasos omega 3 se asoció con reducción de arritmias cardíacas en semanas, reducción de triglicéridos en meses o años, reducción de la frecuencia cardíaca en meses, reducción de la presión arterial en meses de tratamiento y el efecto antiinflamatorio en semanas.
Por lo tanto, los efectos más rápidamente observados con la suplementación de la dieta con omega 3 fueron: la reducción de las arritmias y la inflamación, que están íntimamente ligadas (8)
Estos hallazgos motivaron la realización del estudio OPERA.
En los próximos años de dispondrá de información acerca de otras medidas preventivas —diferentes a la de la administración de fármacos antiarrítmicos— que podrán ser de ayuda para reducir sustancialmente esta complicación de la cirugía cardíaca.
Referencias:
1.- Lombardi F, et al. JCM 2008
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lombardi+F%2C+et+al.+JCM+2008
2.- Budeus, et al EHJ 2006.
3.- Patti, et al . Circulation 2006
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17000910
4. (Fauchier, et al. JACC 2008).
6.- (Heidt, et al. Thorac Card Surg 2009).
7.- Saravanan, et al. Circ Arrh Electr 2010).
8.- (Am Heart J 2011).
9.- J Am Coll Cardiol 2009; 54).
