En el Congreso Mundial de Anestesia ( WCA ) dictado en la ciudad de Buenos Aires, Argentina, se trató el tema sobre la Conciencia Intraoperatoria : La perspectiva clínica y la de los pacientes.
El tema de la percepción, o conciencia, intraoperatoria ha tomado relevancia en los últimos años, a tal punto que en 2007 una película realizada en Estados Unidos abordó esta problemática; lo cual, a su vez, contribuyó a aumentar la preocupación de médicos y pacientes.
La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) definió la conciencia intraoperatoria como la situación que ocurre cuando un paciente recupera la conciencia durante un procedimiento realizado bajo anestesia general y, subsecuentemente, tiene recuerdos de esos eventos (Anesthesiology 2006; 104: 837-44).
La clasificación de Michigan determina la existencia de 5 clases de conciencia intraoperatoria, desde la ausencia de la misma hasta la percepción de parálisis y dolor, agregando una designación adicional con la letra “D” cuando la percepción se acompaña con estrés al ser reportadas ansiedad, sofocación, sensación de muerte inminente, etc.
El problema principal es de qué manera es posible detectar la conciencia intraoperatoria. En 1970 (Brice, B J Anaesth 1970; 42: 535-42) fue desarrollada una herramienta conformada por 5 preguntas simples para objetivar si había existido conciencia intraoperatoria:
¿Qué es lo último que recuerda de antes de dormirse?
¿Qué es lo primero que recordó al despertar? ¿Tiene algún recuerdo entre ambos momentos? ¿Tiene imágenes de sueños mientras está despierto? ¿Hubo algo malo con la anestesia?
El primer informe de conciencia intraoperatoria fue el famoso estudio de Levinson (B J Anaesth 1965; 37: 544), donde se reportaron 10 pacientes que fueron expuestos a sugestión durante una anestesia general.
Un mes más tarde, los pacientes fueron hipnotizados y regresados al momento de la operación. Cuatro de los 10 sujetos fueron capaces de reproducir palabras dichas por los anestesiólogos, cuatro se mostraron ansiosos y despertaron de la hipnosis, y dos no pudieron reproducir la sugestión.
En consecuencia, se pueden describir 2 tipos de memoria: la implícita y la explícita.
La memoria implícita es inconciente, pasiva, semántica, carece de precisiones de lugar y tiempo, y podría resumirse como lo “primero que viene a la memoria”. Por el contrario, la memoria explícita es conciente, activa, episódica, y contiene elementos vinculados con tiempo y lugar. Es capaz de recordar lo que sucedió en un momento específico en un lugar determinado. Por supuesto, la memoria explícita es mucho menos frecuente; mientras que los recuerdos concientes con dolor se reportan en menos del 0.03%, y los recuerdos concientes sin dolor alcanzan el 0.2%–2%, la memoria conciente con amnesia puede describirse en el 7%-7.2%. Por el contrario, los recuerdos inconcientes con memoria implícita son descritos hasta en el 80% de los casos.
La conciencia intraoperatoria parecería ser un fenómeno más frecuente que el descrito, según Moerman (Anesthesiology 1993; 79: 454-64), el 65% de los pacientes con conciencia y recuerdos no habla de esas experiencias con sus anestesiólogos.
Un estudio realizado por la ASA encontró que de 4183 reclamos post-anestesia, la conciencia intraoperatoria representó el 1.9% del total. Los factores de riesgo asociados con la conciencia intraoperatoria fueron: la anestesia general intravenosa, el género femenino, las cirugías obstétricas, y el uso de opioides y de relajantes musculares.
¿De qué manera se puede prevenir la conciencia intraoperatoria?
Algunos criterios clínicos dicen que hay percepción en un paciente anestesiado. Los más comunes son la presencia de movimientos, muecas o reflejos deglutorios. También pueden verse cambios en el diámetro pupilar, reflejo foto- motor, reacciones vegetativas, tal como lagrimeo, alteraciones hemodinámicas, e incluso respuestas a órdenes verbales. Sin embargo, todos estos signos son de baja sensibilidad y especificidad.
En un estudio publicado hace algunos años (Nakayama, Can J Anesth 2001; 48: 958-62) se evaluaron los cambios producidos a nivel hemodinámico según el grado de actividad cerebral. Se utilizó el índice biespectral (BIS) y se observaron las respuestas a un rápido aumento en las concentraciones de isoflurano o sevoflurano.
Se incluyeron 30 pacientes adultos, los cuales, luego de la inducción anestésica con tiamilal, fueron sometidos a isoflurano o sevoflurano a concentraciones rápidamente crecientes (de 0.5 a 3 MAC) y mantenidos con esa dosis durante 5 minutos. Se midió la frecuencia cardíaca, la presión arterial media y el BIS cada minuto.
Los resultados mostraron que la frecuencia cardíaca y la presión arterial media se incrementaron y se mantuvieron significativamente más elevadas en el grupo que recibió isoflurano, en comparación con el grupo sevoflurano; mientras que el BIS disminuyó significativamente en ambos grupos.
En conclusión, si bien el BIS disminuyó ante aumentos crecientes de la dosis de los agentes anestésicos volátiles, estos cambios fueron independientes de la ocurrencia, o no, de efectos hemodinámicos.
El monitoreo de la actividad cerebral a través del análisis de los patrones del electroencefalograma (EEG) ha permitido establecer diferencias claras en virtud del estado de conciencia del paciente. La industria ha desarrollado gran cantidad de monitores para establecer el nivel de actividad cerebral durante la anestesia profunda, principalmente para prevenir la conciencia intraoperatoria.
El más utilizado es el monitor del BIS que procesa una única señal electro encefalográfica frontal con la que se reconoce el patrón de la actividad cerebral. A partir de ese patrón, con el uso de determinadas pautas clínicas y con el empleo de un algoritmo apropiado, se elabora un valor que se denomina índice biespectral que permite inferir el nivel de conciencia del paciente.
Los valores del BIS pueden variar desde 0, lo que indica la supresión de actividad cerebral eléctrica detectable, hasta 100, compatible con el estado de conciencia.
Un valor blanco de 40 a 60 ha sido establecido tanto para prevenir la conciencia intraoperatoria como para reducir las dosis de los agentes anestésicos que se deben administrar.
Sin embargo, algunos reportes han señalado que se pueden producir casos de conciencia intraoperatoria incluso con valores supuestamente seguros del BIS.
En un estudio se mostró que la administración del relajante muscular succinilcolina disminuyó los valores del BIS, por lo que no se puede descartar la presencia de conciencia intraoperatoria en pacientes que reciban este tipo de drogas (Messner, Anesth Analg 2003; 97: 488-91).
Otros posibles defectos del BIS son: la interferencia con otros dispositivos eléctricos (electro cauterización, electro cardiograma, marcapasos, electro miograma, láser), el control de la impedancia y el abordaje probabilístico del índice.
El B-Aware Trial (Myles, Lancet 2004; 363: 1757) enroló 2500 pacientes para intentar demostrar que la administración de anestesia con el uso de un protocolo BIS —en comparación con las prácticas anestésicas estándar—puede disminuir la incidencia de la conciencia intraoperatoria.
Un primer análisis mostró efectivamente que el uso de este tipo de protocolo redujo la incidencia de la conciencia intraoperatoria de manera significativa (OR 0.18; IC 95%: 0.02-0.84) entre los pacientes de alto riesgo para esa complicación.
Sin embargo, en un editorial publicado por Kalkman y Drummond (Anesthesiology 2002) se sugirió que estos monitoreos todavía no pueden ser considerados métodos definitivos en el control de la anestesia profunda; y que sus resultados deben ser considerados con precaución.
En tal sentido, considerando la población general el B-Aware Trial no mostró una reducción de la incidencia de conciencia intraoperatoria con el uso del protocolo BIS, en comparación con las prácticas estándar.
Tampoco se observó que el uso de un protocolo BIS se asociara con reducción en la cantidad de anestesia administrada o en la mortalidad post-operatoria, ni en los costos asociados.
Otra limitación de este estudio fue que, si bien la incidencia de conciencia intraoperatoria fue inferior con protocolo BIS, con prácticas anestésicas estándar también tuvo una incidencia inferior a la esperada, lo que sugirió la participación de otros factores (finalmente, se trató de un estudio realizado en un solo centro).
Otro estudio (Avidan, et al. NEJM 2008; 358: 1097.108) comparó el uso de anestesia bajo un protocolo BIS, en base a un puntaje de 40 a 60 versus la ETAG ( End Tidal Anesthesic Gas – concentración del agente anestésico al final de la inspiración), sobre la base de una concentración alveolar mínima (MAC) de 0.7 a 1.3.
Se enrolaron 2000 pacientes que fueron evaluados para conciencia intraoperatoria en tres intervalos: primeras 24 horas luego de cirugía, de 24 a 72 horas post-cirugía y 30 días post-extubación.
Los resultados no reprodujeron los hallazgos de estudios previos que habían reportado menor incidencia de conciencia intraoperatoria en pacientes en los que se utilizaba el monitor BIS.
Por el contrario, en este estudio ocurrió conciencia intraoperatoria en similar proporción cuando se emplearon protocolos basados en el BIS o con la ETAG.
Más recientemente, el mismo grupo publicó otro estudio (Avidan, et al. NEJM 2011; 365: 591-600) —en el que participaron 3 centros— para investigar si un protocolo BIS puede ser superior a un protocolo ETAC (End Tidal Anesthetic-agent Concentration) en la disminución de la incidencia de conciencia intraoperatoria en una población de alto riesgo para esta complicación.
Se incluyeron 6041 pacientes de alto riesgo, los que fueron aleatorizados para ser manejados mediante un protocolo BIS (40-60 puntos) o con un protocolo ETAC.
También se incluyó un programa de educación estructurada para los profesionales participantes y el uso de check-lists para asegurar la correcta implementación de los protocolos.
Este estudio no pudo demostrar que existiera superioridad en el manejo con protocolo BIS, e incluso se registraron menos casos de conciencia intraoperatoria con protocolo ETAC (7/2861 (0.24%) en la rama BIS versus 2/2852 (0.07%) en la rama ETAC). Tampoco se evidenciaron diferencias entre los dos grupos con respecto a la cantidad de anestesia administrada o a la tasa de eventos adversos post-operatorios.
El Grupo de Trabajo de Conciencia Intraoperatoria de la ASA emitió algunas recomendaciones prácticas para la prevención. Según este reporte, algunos de los potenciales factores de riesgo para pacientes bajo anestesia general incluyen el uso o abuso de determinadas sustancias, tales como opioides, benzodiacepinas o cocaína.
El antecedente de conciencia intraoperatoria, de intubación dificultosa o de dolor crónico, que requiera altas dosis de opioides, son otros factores de riesgo. También se consideran como factores de riesgo: la cirugía cardíaca, los partos por cesárea, la cirugía de trauma y emergencias, las dosis bajas de anestésicos en presencia de parálisis, el uso de relajantes musculares durante la fase de mantenimiento de la anestesia general, el total de anestesia intraoperatoria, el uso de anestesia basándose en opioides y óxido nítrico, los estadios IV y V del score ASA y la limitada reserva hemodinámica.
Tal como recomienda la Joint Commission (2004) se debe considerar la premedicación con drogas hipnóticas, como benzodiacepinas o escopolamina, particularmente cuando se emplea una anestesia leve o superficial. Si se va a realizar intubación orotraqueal se debe administrar más de una dosis del agente para la inducción del sueño.
Hay que evitar el uso de relajantes musculares a menos que sea absolutamente necesario, evitando la parálisis total.
Hay que llevar a cabo un mantenimiento periódico de la máquina de anestesia y sus vaporizadores y verificar detalladamente el equipo antes de administrar la anestesia.
Por último, los anestesiólogos deben alertar a sus pacientes sobre la no–utilización de Beta -bloqueantes, de bloqueadores cálcicos y de otras drogas que puedan inducir una respuesta alterada a las drogas anestésicas.
La conciencia intraoperatoria con recuerdos ocurre en adultos con una tasa de 1 a 2 casos por cada 1000 cirugías. El riesgo se incrementa en pacientes con clase ASA mayor que 3, en los que consumen drogas, en determinados tipos de cirugía (cesáreas, emergencias) y según las drogas utilizadas (no–uso de benzodiacepinas o de relajantes musculares). Hasta la fecha no hay un método de monitoreo confiable para prevenir la conciencia intraoperatoria, aunque parecería que la técnica de la ETAG es una manera costo-efectiva de prevenirla.
