WCC 2012 – Perspectivas en el manejo del riesgo de hemorragia en pacientes con síndrome coronario agudo
En abril del año pasado, se llevó a cabo en Dubai (Emiratos Árabes) el congreso WCC 2012. En la cita organizada por la World Heart Federation, se revisaron las perspectivas en el manejo del riesgo de hemorragia en personas afectadas por síndrome coronario agudo (SCA).
En la práctica diaria se tratan miles de pacientes con SCA teniendo en cuenta el riesgo de eventos cardiovasculares y de hemorragia. En todos los contextos del tratamiento del SCA, medico o invasivo, se debe elegir el mas efectivo y con menor riesgo de hemorragia.
La hemorragia se debe evitar debido a que se ha demostrado que incrementa el riesgo de muerte. Ante una hemorragia mayor, la aparición de hipotensión arterial, la suspensión del tratamiento antitrombótico y la necesidad de transfusión, pueden generar isquemia, trombosis del stent e inflamación; produciendo finalmente el incremento de la mortalidad.
En un análisis global de los estudios OASIS 1 y 2 y CURE, se observo que los pacientes con hemorragia mayor tuvieron una mortalidad significativamente mayor a los a 30 días y a los 6 meses post-evento.
En el estudio REPLACE-2 se observo la mortalidad a un año de pacientes tratados con angioplastia por hemorragia mayor e infarto, donde fue mucho mayor la mortalidad por hemorragia que por infarto. En el estudio HORIZONS AMI se incluyeron 3,602 pacientescon infarto agudo de miocardio de mas de 12 horas de evolución que después fueron aleatorizados a recibir HNF + inh. IIb/IIIa (abciximab o epifibatide) vs bivalirudina sola y, según necesidad inh. IIb/IIIa.
Estos pacientes fueron cateterizados y —según el resultado de la angiografia— se los trato con angioplastia, cirugía coronaria o tratamiento medico. Los pacientes tratados con angioplastia fueron aleatorizados a stent con medicamentos vs stent sin medicamentos. El objetivo primario de estudio fue muerte, infarto, EVC y revascularización de la arteria tratada a 30 días, 6 meses, 1 y 5 años.
A un ano de seguimiento se observo una incidencia de reinfarto de 3.8% en el grupo HNF + inh. IIb/IIIa (HR 3.94, p=0.001, muertes atribuibles: 12) y de la hemorragia mayor no relacionada con cirugía cardiaca de 7.4% (HR 3.39, p es menor que 0.0001, muertes atribuibles: 31), por lo tanto, en este estudio también la hemorragia produjo mas muertes a largo plazo que el infarto.
La mortalidad total a un ano fue significativamente superior en el grupo tratado con HNF + inh. IIb/IIIa vs bivalirudina.
Al día 30 de seguimiento se observo un incremento no significativo de la trombosis total del stent en el grupo tratado con bivalirudina (1.9% vs 2.5%, p=0.30); y un aumento significativo de la trombosis aguda del stent (mas de 24 horas) en este mismo grupo (0.3% vs 1.3%, p=0.0007).
También se observo que la trombosis definitiva del stent fue responsable de 4.5 muertes, mientras que la hemorragia mayor produjo 15 muertes.
En conclusión, la hemorragia produjo mayor cantidad de muertes que el infarto y la trombosis del stent. La administración de bivalirudina al reducir la incidencia de la hemorragia disminuyo la mortalidad a corto y largo plazo postangioplastia coronaria en pacientes con infarto agudo de miocardio.
En el estudio TRITON TIMI 38 —clopidogrel vs prasugrel en pacientes con SCA tratados con angioplastia— la administración de prasugrel a los 18 meses redujo 19% la incidencia de muerte cardiovascular, infarto y/o EVC vs clopidogrel (HR 0.81, IC 95% 0.73-0.90, p=0.0004) y 52% la trombosis del stent (2.4% clopidogrel vs 1.1% prasugrel, HR 0.48, p es menor a 0.0001), pero incremento significativamente la incidencia de la hemorragia mayor (HR 1.32; IC 95% 1.03- 1.68; p=0.03).
La administración de prasugrel a los 18 meses redujo 138 eventos primarios y produjo 35 hemorragias, por lo que fue un medicamento eficaz, pero su riesgo de sangrado no permitió la reducción de la mortalidad.
En el estudio PLATO ticagrelor mostró eficacia para reducir significativamente la incidencia de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con SCA; no obstante, la incidencia de la hemorragia total, especialmente la relacionada con cirugía, fue mayor en el grupo tratado con ticagrelor, lo que hizo que los pacientes con indicación de cirugía tuvieran un riesgo de muerte mucho mas elevado. Independientemente de la definición adoptada de la hemorragia TIMI mayor, ACUITY mayor, u otros, la hemorragia mayor se asocio definitivamente con mayor mortalidad.
Los posibles mecanismos relacionados entre la hemorragia mayor y la muerte son: aparición de hemorragia intracraneal o depleción de volumen, hipotensión, isquemia y arritmias, complicaciones del procedimiento para manejar la hemorragia o discontinuación de la medicación importante; tales como agentes antiplaquetarios, beta–bloqueadores, estatinas, etc.
Usualmente las transfusiones disminuyen la producción de oxido nitrico, con lo cual se produce vasoconstricción sistémica, inflamación y apoptosis. O, tal vez, intervengan otros mecanismos aun desconocidos.
En el análisis de los estudios HORIZONS y ACUITY se identificaron predictores independientes de la hemorragia, tales como: género femenino, edad avanzada, incremento de creatinina, elevación de leucocitos, anemia e infarto, con o sin, elevación del segmento ST.
En los últimos anos ha mejorado el tratamiento del SCA, reduciendo los eventos isquemicos y la hemorragia.
La mayoría de los medicamentos que reducen la isquemia aumentan la incidencia de la hemorragia, por lo cual debe ser cuidadosamente examinada la incidencia de hemorragia de cada medicamento.
El balance riesgo-beneficio (isquemia vs hemorragia) puede variar muchísimo con el perfil de riesgo de cada paciente y la duración del seguimiento.
Los modelos predictivos son necesarios para evaluar el riesgo para la isquemia y la hemorragia; y mejorar el tratamiento y la evolución del paciente.
