En mayo se celebró el 22º Congreso Mundial de Dermatología en la ciudad de Seúl. En la reunión realizada en Corea del Sur se expuso sobre la psoriasis y su abordaje como algo más que una patología dermatológica.
Las comorbilidades, tales como: la hipertensión, la esteatohepatitis no–alcohólica, la diabetes, la dislipidemia o la insuficiencia renal son frecuentes en los pacientes con psoriasis y, a menudo, limitan las opciones terapéuticas. A su vez, la enfermedad se asocia con síntomas físicos, vergüenza, depresión, ansiedad, frustración y abuso de alcohol; alrededor del 80% de los pacientes con psoriasis refiere que la misma impacta negativamente sobre sus vidas.
En un estudio se encontró una prevalencia del 34% de depresión en las personas con psoriasis, y que sólo recibía tratamiento el 16.5% de los pacientes con depresión de alto grado. Cuanto mayor era el compromiso de la calidad de vida relacionada con la salud mayor fue la depresión, que además se asoció con la presencia de lesiones genitales y la insatisfacción con el tratamiento de la psoriasis.
Los modelos multivariantes indican que la psoriasis se asocia independientemente con morbilidad psiquiátrica, tales como: depresión, trastornos relacionados con el estrés y trastornos de la conducta, así como con factores de riesgo cardiovascular, incluyendo diabetes, hipertensión, dislipidemia y obesidad; pero no con acontecimientos cardiovasculares, tales como el infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular.
En otro estudio, que empleó una entrevista clínica estructurada, se detectaron trastornos mentales en el 90% de los pacientes con psoriasis. Los más frecuentes fueron depresión (19.2%), trastorno de estrés post–traumático (17.8%), alcoholismo (16.4%), trastorno de adaptación (15.1%), trastornos ansioso-depresivos (13.7%), y trastorno de ansiedad generalizada.
También se ha encontrado que los pacientes psoriásicos tienen psicopatología más severa, una actitud más pasiva ante la vida, y pérdida del significado de la vida, en comparación con pacientes con dermatitis atópica y controles normales.
Se ha demostrado que los agentes biológicos mejoran la depresión de los pacientes con psoriasis, y que la mejoría correlaciona con la del PASI (índice del área y la severidad de la psoriasis).
En un estudio se incluyeron 24 pacientes consecutivos con psoriasis moderada a severa candidatos para tratamiento con agentes biológicos según los criterios del organismo regulador europeo (EMA): PASI >10, ausencia de respuesta, efectos adversos o contraindicación para >2 agentes sistémicos.
Para evaluar la psicopatología se utilizó la lista de chequeo de síntomas-90 (Symptom Check List-90) revisada (SCL-90-R), un cuestionario de 90 ítem en su adaptación española validada y útil para el tamizado de la morbilidad psiquiátrica.
La puntuación promedio de los pacientes con psoriasis fue superior a la de la población general en todas las dimensiones sintomáticas de la SCL-90-R, y similar a la de los pacientes con enfermedades psicosomáticas, pero en dos dimensiones, trastorno obsesivo-compulsivo y depresión, la puntuación fue comparable a la de los pacientes hospitalizados por enfermedad psiquiátrica.
En un estudio retrospectivo de cohorte basado en la población (n=137.519 casos) se encontró que la psoriasis severa se asoció con aumento de la mortalidad global: los pacientes con psoriasis severa murieron 3.5 años antes que los sujetos sin psoriasis en los casos de los hombres, y 4.4 años antes, en los casos de las mujeres.
En otro estudio, la psoriasis se asoció de manera independiente con aumento de la mortalidad global (1), e incremento en el riesgo de la enfermedad vascular periférica, la enfermedad coronaria y la enfermedad cerebrovascular comparable al de la hipertensión, la diabetes, la dislipidemia y el tabaquismo. (2)
El riesgo de infarto de miocardio asociado con psoriasis se incrementó con la severidad de la psoriasis, y este efecto “dosis-respuesta” sugirió que la relación fue causal.
Usando la misma base de datos se encontró que los sujetos con diagnóstico inicial de psoriasis tuvieron una mayor incidencia de diabetes, hipertensión, obesidad y dislipidemia y de sus consecuencias: infarto de miocardio, angina de pecho, enfermedad vascular periférica y accidente cerebrovascular.
Por lo tanto, no se estableció discusión acerca de la asociación entre psoriasis y aumento de la prevalencia de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. Por otra parte, en algunos estudios la psoriasis pareció ser un factor de riesgo independiente para infarto de miocardio y otras enfermedades cardiovasculares, aunque existe reciente evidencia contradictoria.
En una cohorte de pacientes del Reino Unido se encontró riesgo aumentado de infarto de miocardio en los pacientes con psoriasis <60 años de edad, pero no en los mayores de esa edad, y en comparación con pacientes sin psoriasis.
El riesgo global no fue más elevado a pesar de la mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con psoriasis.
Un estudio similar en Alemania encontró también una asociación entre la psoriasis y los factores de riesgo cardiovascular, pero no se halló aumento del riesgo de infarto de miocardio ni de accidente cerebrovascular. Otro estudio holandés tampoco encontró aumento en el riesgo de enfermedad coronaria, a pesar de la mayor prevalencia basal del uso de medicación antihipertensiva, antidiabética e hipolipemiante en los pacientes con psoriasis, en comparación con los controles.
La psoriasis también se asoció con síndrome metabólico, un conjunto de factores de riesgo que incluye obesidad central, dislipidemia aterogénica, hipertensión e intolerancia a la glucosa, y que es un fuerte predictor de enfermedades cardiovasculares y diabetes.
En un estudio alemán, la prevalencia de síndrome metabólico fue 3 veces mayor que en los controles, mientras que la de hipertensión fue del 35.6% versus 20.6%, y la de hiperlipidemia 29.9% versus 17.1%, respectivamente.
Las razones de la asociación entre psoriasis y factores de riesgo cardiovascular podría residir en el desbalance entre las citoquinas proinflamatorias (proaterogénicas), como el TNF-?, y las citoquinas, como IL-10, con acción antiinflamatoria y potencialmente protectoras.
El TNF-?, a nivel de los adipocitos bloquea las señales mediadas por el receptor de insulina, aumenta la transcripción del gen de leptina y disminuye la de adiponectina; estas alteraciones favorecen el desarrollo de aterosclerosis que, en última instancia, es responsable del infarto de miocardio y del accidente cerebrovascular.
Recientemente se han armonizado los criterios diagnósticos del síndrome metabólico. A medida que en un individuo aumenta el número de factores componentes de este síndrome se incrementa el riesgo cardiovascular y el de desarrollar diabetes.
En el ensayo PRISTINE se asignaron aleatoriamente 273 pacientes con psoriasis moderada a severa para recibir 50 mg de etanercept dos veces por semana o una vez por semana en forma doble-ciego durante 12 semanas, con una fase de extensión abierta de otras 12 semanas, durante la cual ambos grupos recibieron 50 mg de etanercept una vez por semana. El objetivo primario fue el PASI 75 a la semana 24.
Al ingreso, el 39% de los pacientes cumplía con los criterios diagnósticos de síndrome metabólico; alrededor del 60% tenía hipertensión arterial, un tercio dislipidemia, y las tres cuartas partes obesidad central. Sorprendentemente, con alrededor del 13% de diabéticos, y casi un tercio de prediabéticos.
Según la puntuación de Framingham y Reynolds el riesgo basal a 10 años resultó de 5.63 y 4.00, respectivamente, y el nivel de proteína C reactiva fue elevado, de 7.37 mg/l.
En los pacientes con psoriasis la experiencia reumatológica en pacientes con artritis reumatoide puede brindar pistas para el manejo más adecuado de los factores de riesgo cardiovascular. La mortalidad cardiovascular es 50% más elevada que la de la población general.
En la artritis reumatoide y, probablemente también en la artritis psoriásica, el riesgo parece aumentar con la severidad y la duración de la enfermedad, lo que sugiere un efecto acumulativo de la actividad inflamatoria sistémica.
Las guías de la Liga Europea contra el Reumatismo (EULAR) recomiendan evaluar anualmente el riesgo cardiovascular de los pacientes con artritis reumatoide y artritis psoriásica, multiplicando por 1.5 el riesgo hallado usando herramientas desarrolladas para la población general, dado que la presencia de artritis representa un factor de riesgo cardiovascular independiente. Probablemente se deba emplear la misma estrategia en todos los pacientes con psoriasis.
La evidencia epidemiológica indica que el tratamiento con bajas dosis de metotrexato, especialmente con el uso concomitante de ácido fólico, reduce el riesgo de infarto de miocardio en pacientes con psoriasis o artritis reumatoide.
El tratamiento efectivo continuo de la psoriasis en placas severa se acompaña con mejoría de los biomarcadores de riesgo cardiovascular, y la terapia sistémica mejora la función endotelial en esta población.
El análisis de multivariantes encontró que, en pacientes con psoriasis, la diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia o hipertensión representan factores de riesgo independientes para el desarrollo de infarto de miocardio, así como la presencia de artritis psoriásica.
El tratamiento con inhibidores del TNF se asoció de manera independiente con una reducción significativa (44.3%) del riesgo de infarto de miocardio; además, se encontró una tendencia a menor incidencia de infarto de miocardio (28.2%) en los pacientes que recibían inhibidores del TNF, en comparación con los tratados por vía oral o con fototerapia
En síntesis:
• La psoriasis tiene un gran impacto sobre el bienestar físico y mental, y en la calidad de vida de los pacientes.
• La depresión, la enfermedad cardiovascular, la diabetes, el síndrome metabólico y la enfermedad renal crónica son comorbilidades comunes.
• La artritis psoriásica es prevalente y afecta aproximadamente a un tercio de los pacientes.
• Para la detección y el tratamiento precoz es preciso el tamizado de las comorbilidades cardiovasculares y la artritis psoriásica.
• Para la detección y el tratamiento de las comorbilidades se debe ser más proactivo.
Referencias:
1- Gelfand JM, et al. Arch Dermatol 2007; 143: 1493-1499
2- Prodanovich S, et al. Arch Dermatol 2009; 145 (6): 700-703
