Congreso WCGI – Un algoritmo de tratamiento basado en la evidencia para el Cáncer Colorrectal metastásico (CCRm)
La 15ª versión del World Congress on Gastrointestinal Cancer (WCGI) de la ESMO se llevó a cabo en Barcelona, España. En la cita se revisaron nuevas estrategias terapéuticas para el cáncer colorrectal metastásico (CCRm).
El panorama del Cáncer Colorrectal metastásico (CCRm) es complejo, lo que es perfectamente descrito en las guías europeas. Casi todas las opciones de tratamiento posibles están disponibles, pero es imposible pensar que son todas equivalentes.
El objetivo del tratamiento es tener la mejor supervivencia global (SG) y mantener la calidad de vida, para esto es necesario conocer todos los regímenes de quimioterapia, su eficacia y efectos secundarios. La elección de la primera línea es muy importante porque guiará la elección de las líneas posteriores.
Para idear una buena estrategia se debe encontrar el fármaco, revisar su toxicidad, encontrar el mejor régimen, evitar la interacción negativa y ofrecer varias líneas de tratamiento, sin olvidar la parte quirúrgica.
La diferencia en la supervivencia libre de progresión (SLP) entre los mejores y peores estudios aleatorizados de la primera línea de tratamiento entre los años 2010 y 2012 es de sólo 2.8 meses.
Cuando se observó la mejor y la peor SG después de la progresión en los mismos estudios, la diferencia fue de 8.4 meses. Esto muestra claramente que lo que se hace después de la primera línea puede ser inclusive más importante que lo que se hace en la primera línea.
Dentro de las terapias blanco disponibles actualmente para el tratamiento del CCRm se encuentran bevacizumab, aflibercept, cetuximab, panitumumab y regorafenib. En la primera línea de tratamiento existen varios resultados de estudios clínicos, los principales objetivos de éstos fueron la SG y la SLP.
El estudio de Hurwitz, et al. mostró que añadir bevacizumab a irinotecan mejora la supervivencia del paciente, sin considerar el estatus de KRAS. Saltz, et al. demostró que añadir bevacizumab a quimioterapia basada en oxaliplatino prolonga la SLP. Koopman, et al. mostró que agregar bevacizumab a capecitabina también aumenta la SLP y tal vez la SG. Van Cutsem, et al. en el estudio CRYSTAL mostró que cetuximab añadido a FOLFIRI mejora los resultados de supervivencia en el paciente con KRAS de tipo salvaje. Douillard, et al. mostró que panitumumab con FOLFOX mejora la SLP. Para regorafenib y aflibercept no se encuentran datos disponibles en primera línea.
Bevacizumab se emplea solo en los pacientes con mutaciones KRAS de tipo salvaje, bevacizumab, cetuximab y panitumumab extienden la SG en estos pacientes. El estudio FIRE-3 demostró que cetuximab, bevacizumab y FOLFIRI tienen los mismos resultados de eficacia, tasas de respuesta y SLP.
Se consideró que bevacizumab, cetuximab y panitumumab tienen la misma eficacia en pacientes con KRAS de tipo salvaje, por lo que se debe considerar el perfil de seguridad. Un estudio presentado en ASCO mostró que el uso de un inhibidor del EGFR en la primera línea de tratamiento tiene un mayor impacto en la calidad de vida que bevacizumab, con el cual los pacientes presentan más reacciones cutáneas, más limitaciones sociales y preocupaciones sobre la apariencia.
En la segunda línea de tratamiento también existen varios estudios sobre terapias blanco, en este caso la principal consideración es la SG. El estudio ECOG muestra que añadir bevacizumab a FOLFOX en segunda línea mejora la SG independientemente del estatus de KRAS.El estudio de Bennouna, et al. demostró que aflibercept puede prolongar la supervivencia con FOLFIRI. El estudio con cetuximab y panitumumab demostró un beneficio en la SLP pero no en la SG. No existen datos de regorafenib en el tratamiento de segunda línea.
Bevacizumab se utiliza en combinación con oxaliplatino en el tratamiento de segunda línea. Tanto bevacizumab como aflibercept extienden la SG en el CCRm con irinotecan.
Entre bevacizumab y aflibercept existen diferencias en toxicidad, los datos actualmente disponibles muestran que aflibercept puede elevar la toxicidad relacionada con la quimioterapia, lo que no ocurre con bevacizumab.
En la tercera línea también existen estudios con terapias blanco, donde la SG es también una consideración clave. El estudio publicado por Jonker, et al. muestra un beneficio con cetuximab en el tratamiento de tercera línea. Van Cutsem, et al. ha demostrado la eficacia de panitumumab también en tercera línea. También regorafenib está considerado en esta línea de tratamiento en pacientes con mutación de KRAS. Tanto cetuximab como panitumumab extienden la SG en pacientes con KRAS de tipo salvaje.
La selección de cetuximab o panitumumab se debe basar en la eficacia y en la seguridad del fármaco y se sabe que irinotecan puede ser añadido a cetixumab, como lo demostró el estudio BOND.
En la cuarta línea de tratamiento sólo existe un estudio, que recomienda el uso de regorafenib.
Para iniciar una terapia blanco se utiliza una combinación basada en irinotecan. Se puede utilizar bevacizumab + FOLFIRI o cetuximab + FOLFIRI.
En los estudios anteriormente presentados sólo se incluyeron a pacientes con mutación en KRAS, pero actualmente se sabe que existen otros biomarcadores importantes como las mutaciones NRAS, las mutaciones BRAF o las mutaciones PIK3CA. En una publicación se mostró que aproximadamente el 40% de los pacientes tienen una mutación KRAS. En otro estudio, utilizando una técnica mejor, se encontraron mutaciones KRAS, NRAS o BRAF en aproximadamente 20% de los pacientes que inicialmente fueron catalogados con KRAS tipo salvaje.
Por último, se puede tomar como ejemplo el siguiente caso clínico de una paciente de 55 años con metástasis irresecable en el hígado y en los nódulos linfáticos con KRAS de tipo salvaje.
En esta paciente se puede utilizar bevacizumab + FOLFIRI o cetuximab + FOLFIRI en primera línea, y otras terapias blanco en segunda línea. Si la paciente recibe cetuximab + FOLFIRI, sólo se dispone de bevacizumab + aflibercept como terapia de segunda línea, en este caso bevacizumab + FOLFOX parece la opción más razonable. Si la paciente recibe bevacizumab + FOLFIRI en primera línea, nuevamente bevacizumab y aflibercept pueden ser utilizados en segunda línea, sin embargo, en este contexto aflibercept no ha sido probado, por lo cual se utiliza FOLFOX + bevacizumab.
Si la paciente recibió bevacizumab + FOLFIRI en primera línea y bevacizumab + FOLFOX en segunda línea, en tercera línea tiene dos opciones: bevacizumab y panitumumab. Si la paciente recibió cetuximab + FOLFIRI en primera línea y bevacizumab + FOLFOX en segunda línea, la opción es regorafenib.
En la cuarta línea sólo se dispone de regorafenib, si la paciente recibió bevacizumab + FOLFIRI en primera línea, por lo tanto, se dispone de 4 líneas de tratamiento efectivo; pero si recibió cetuximab + FOLFIRI en primera línea, sólo dispone de 3 líneas de tratamiento efectivo.
Si se utiliza bevacizumab + oxaliplatino en primera línea, se recomienda una estrategia de mantenimiento para minimizar la toxicidad producida por oxaliplatino. La segunda línea de tratamiento se basa en la quimioterapia, en este caso FOLFIRI + bevacizumab o aflibercept.
La seguridad favorece a bevacizumab. En tercera línea las opciones son cetuximab o panitumumab con o sin irinotecan y la opción de la cuarta línea es regorafenib. En este caso también se dispone de 4 líneas de tratamiento efectivo.
Esta simplificación de las guías lleva a un nuevo algoritmo gracias al estudio TML, que comienza en primera línea con bevacizumab, mantiene este fármaco más allá de la progresión, en tercera línea utiliza un inhibidor del EGFR y regorafenib en cuarta línea.
Un nuevo estudio recientemente aprobado, STRATEGIC-1, comparará bevacizumab + oxaliplatino en primera línea, bevacizumab + FOLFIRI en segunda línea y cetuximab con o sin irinotecan en tercera línea con otra opción: iniciar con cetuximab + FOLFIRI en primera línea, bevacizumab + FOLFOX en segunda línea y la tercera línea a elección del investigador. La segunda y tercera líneas serán controladas dentro del estudio, que será un ensayo internacional.
