WCO-IOF-ESCEO 2017 – Aumento de la mortalidad por todas las causas relacionadas con la artrosis: implicaciones para el manejo farmacológico
Congreso Mundial en Osteoporosis y Enfermedades Músculo-esqueléticas, realizado en la ciudad de Florencia, Italia. Expuso sobre el momento de mejorar el manejo de la artrosis: ¿Nos olvidamos de los viejos estereotipos?
La artrosis de rodilla presenta una prevalencia de 3,8% a nivel mundial, afectando a más de 250 millones de personas. Esta enfermedad se caracteriza por dolor y rigidez articular que lleva a deterioro funcional y pérdida en la calidad de vida. La artrosis de cadera y rodilla constituyen el 11º factor contribuyente de discapacidad global (1).
En términos de fisiopatología, la artrosis se define como un grupo de desórdenes superpuestos con diferentes etiologías pero con resultados biológicos, morfológicos y clínicos similares. Los procesos de la enfermedad afectan a cartílago articular, hueso subcondral, sinovia, cápsula y ligamentos. Finalmente, el cartílago degenera con fibrilación, fisuras, ulceración y pérdida completa del grosor de la superficie articular.
La clasificación radiológica de la artrosis se ha establecido a partir de poblaciones en las que se han empleado sistemas de graduación muy estructurados, algunos de ellos creados en 1957 (2). Por este motivo resulta conveniente señalar que existe una falta de concordancia entre los cambios radiológicos y el dolor que reportan los pacientes. De acuerdo con un estudio del Reino Unido llevado a cabo en pacientes mayor que 50 años con artrosis de rodilla, el 20% reportó dolor y de entre estos se evidenciaron cambios radiológicos en el 46%; en cambio, el 80% restante de pacientes no reportó dolor y de entre estos se evidenciaron cambios radiológicos en apenas el 9% (3).
En términos de frecuencia de la enfermedad estructural, específicamente de artrosis de mano, rodilla y cadera, datos procedentes de una población holandesa indican rangos en las mujeres entre el 70-80% para la artrosis de mano, el 35-40% para la artrosis de rodilla y el 15-20% para la artrosis de cadera, en tanto que para los varones estos rangos resultan ligeramente inferiores (4).
Estos datos son similares para el resto de los países occidentales.
Por otra parte, los datos de incidencia de artrosis resultan diferentes. De acuerdo con una base de datos en atención primaria en España, la artrosis de rodilla predomina sobre la artrosis de cadera y de mano (5).
En relación con la mortalidad por artrosis, una revisión sistemática de 7 estudios clínicos publicada en el 2008 señaló que existe un aumento global de la mortalidad por todas las causas, con una elevación específica en las causas cardiovasculares y gastrointestinales, y siendo la edad, la enfermedad poliarticular y las comorbilidades los principales factores de riesgo (6).
Datos más recientes de un estudio de cohortes en Inglaterra mostraron un 50% de exceso de mortalidad por todas las causas en pacientes con artrosis de cadera o rodilla en comparación con la población general (tasa de mortalidad estandarizada [TME] de 1,55; IC del 95%: 1,41 a 1,70), siendo particularmente pronunciada la muerte por causas cardiovasculares (TME de 1,71; IC del 95%: 1,49 a 1,98) (7).
Este exceso de mortalidad se correlaciona con la edad, el género masculino, la presencia de comorbilidades y el grado de discapacidad (7,8).
Más recientemente, el estudio prospectivo comunitario de cohortes Chingford encontró un incremento significativo en el riesgo de mortalidad por todas las causas y mortalidad específica cardiovascular en las mujeres con dolor de rodilla con o sin artrosis con cambios radiológicos pero no en las mujeres sin dolor de rodilla. Sin embargo, no se encontró ninguna relación entre la artrosis de mano y el riesgo de mortalidad. Estos resultados sugieren que, más que los cambios estructurales típicos de la artrosis, el dolor de rodilla es el principal factor para un exceso de mortalidad en pacientes con artrosis (9).
En cuanto a la relación entre el tratamiento quirúrgico y la mortalidad en la artrosis cabe señalar lo interesante que resulta que el principal determinante de los resultados posquirúrgicos en términos funcionales en el caso de la artroplastia de rodilla sea la funcionalidad basal de la articulación, incluso por encima de otros parámetros como la edad, el género y la puntuación radiológica. Aunque no se puede descartar que exista un efecto protector de la artroplastia de rodilla sobre la mortalidad, los hallazgos de una menor mortalidad en individuos mayores y en aquellos con puntuaciones de propensión más elevadas pueden llevar a que la selección de candidatos para cirugía basada en el pronóstico de la artroplastia de rodilla sea errónea.
A continuación se resume la evidencia más destacada en lo que respecta a la mortalidad en la artrosis:
• La artrosis de rodilla está asociada a un exceso de mortalidad global y cardiovascular.
• La edad, la obesidad, la movilidad disminuida y la presencia de comorbilidades están potencialmente vinculadas a la comorbilidad cardiovascular a largo plazo.
• El tratamiento farmacológico es un riesgo potencial añadido.
• Se desconoce el verdadero impacto de la intervención quirúrgica.
Seguidamente se hará referencia a las guías de manejo de la artrosis y cómo las terapias farmacológicas podrían contribuir en la mortalidad en los pacientes con artrosis.
La mayoría de estas guías comprenden una serie de revisiones sistemáticas basadas en la evidencia que establecen un escenario menos integral en cuanto a la estrategia clínica se refiere. Estas guías tratan de incorporar en los diferentes pasos del tratamiento todas las opciones farmacológicas disponibles. Pero, ¿qué se sabe acerca del balance riesgo-beneficio de estos agentes?
Para el caso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) el balance de resultados cardiovasculares y gastrointestinales en términos de eventos mayores y mortalidad representa un tema importante.
De acuerdo con el metaanálisis llevado a cabo por Bhala y cols. el uso de diclofenaco conlleva un 40% de exceso de eventos cardiovasculares mayores y un 90% de exceso de complicaciones gastrointestinales superiores, mientras que el uso de naproxeno conlleva un efecto neutral sobre los eventos cardiovasculares mayores y cerca del 400% de exceso de complicaciones gastrointestinales superiores (11).
En relación con los inhibidores de la COX-2 señalar que un metaanálisis de 6 ensayos aleatorizados controlados concluyó que estos no son superiores a los AINEs no selectivos combinados con inhibidores de la bomba de protones en lo que respecta a los eventos adversos gastrointestinales superiores, síntomas gastrointestinales y eventos adversos cardiovasculares en el tratamiento de la artrosis (12).
Un estudio que comparó el perfil de seguridad de celecoxib, naproxeno e ibuprofeno en el tratamiento de la artritis concluyó que en términos de seguridad cardiovascular celecoxib y naproxeno son beneficiosos con respecto a ibuprofeno, y en términos de seguridad gastrointestinal celecoxib es beneficioso con respecto a ibuprofeno y naproxeno (13).
Como se sabe, durante años se ha considerado a paracetamol como el tratamiento por defecto de la artrosis. Hasta 17% de los médicos como tratamiento de primera línea de la artrosis. Sin embargo, cuando se valoran los datos de eficacia de paracetamol en términos de alivio del dolor y mejora de la discapacidad se observa que el tamaño del es pequeño (0,14-0,18) (14). Adicionalmente, una revisión sistemática de estudios observacionales sugirió por primera vez que el uso general de paracetamol se asocia a un 28% de exceso de riesgo de mortalidad (15).
CONCLUSIONES
• La mortalidad por todas las causas y la mortalidad cardiovascular son elevadas en pacientes con artrosis de miembros inferiores.
• Esta mortalidad es más pronunciada en estudios que incluyen pacientes sintomáticos.
• Este exceso es parcialmente atribuible a los algoritmos de tratamiento que incluyen AINEs, paracetamol e inhibidores de la COX-2.
• Se deben considerar múltiples estrategias para el control de los síntomas en cada paciente de manera individual.
REFERENCIAS
1. Cross M, Smith E, Hoy D, Nolte S, Ackerman I, Fransen M, et al. The global burden of hip and knee osteoarthritis: estimates from the global burden of disease 2010 study. Ann Rheum Dis. 2014 Jul;73(7):1323-30. 2. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis. 1957 Dec;16(4):494-502. 3. Cooper C1, McAlindon T, Snow S, Vines K, Young P, Kirwan J, et al. Mechanical and constitutional risk factors for symptomatic knee osteoarthritis: differences between medial tibiofemoral and patellofemoral disease. J Rheumatol. 1994 Feb;21(2):307-13. 4. van Saase JL, van Romunde LK, Cats A, Vandenbroucke JP, Valkenburg HA. Epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer survey. Comparison of radiological osteoarthritis in a Dutch population with that in 10 other populations. Ann Rheum Dis. 1989 Apr;48(4):271-80. 5. Prieto-Alhambra D, Judge A, Javaid MK, Cooper C, Diez-Perez A, Arden NK. Incidence and risk factors for clinically diagnosed knee, hip and hand osteoarthritis: influences of age, gender and osteoarthritis affecting other joints. Ann Rheum Dis. 2014 Sep;73(9):1659-64. 6. Hochberg MC. Mortality in osteoarthritis. Clin Exp Rheumatol. 2008 Sep-Oct;26(5 Suppl 51):S120-4. 7. Nüesch E, Dieppe P, Reichenbach S, Williams S, Iff S, Jüni P. All cause and disease specific mortality in patients with knee or hip osteoarthritis: population based cohort study. BMJ. 2011 Mar 8;342:d1165. 8. Cooper C, Arden NK. Excess mortality in osteoarthritis. BMJ. 2011 Mar 8;342:d1407. 9. Kluzek S, Sanchez-Santos MT, Leyland KM, Judge A, Spector TD, Hart D, et al. Painful knee but not hand osteoarthritis is an independent predictor of mortality over 23 years follow-up of a population-based cohort of middle-aged women. Ann Rheum Dis. 2016 Oct;75(10):1749-56. 10. Misra D, Lu N, Felson D, Choi HK, Seeger J, Einhorn T, et al. Does knee replacement surgery for osteoarthritis improve survival? The jury is still out. Ann Rheum Dis. 2017 Jan;76(1):140-146. 11. Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration, Bhala N, Emberson J, Merhi A, Abramson S, Arber N, et al. Vascular and upper gastrointestinal effects of non-steroidal anti-inflammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet. 2013 Aug 31;382(9894):769-79. 12. Wang X, Tian HJ, Yang HK, Wanyan P, Peng YJ. Meta-analysis: cyclooxygenase-2 inhibitors are no better than nonselective nonsteroidal anti-inflammatory drugs with proton pump inhibitors in regard to gastrointestinal adverse events in osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011 Oct;23(10):876-80. 13. Nissen SE, Yeomans ND, Solomon DH, Lüscher TF, Libby P, Husni ME, et al. Cardiovascular Safety of Celecoxib, Naproxen, or Ibuprofen for Arthritis. N Engl J Med. 2016 Dec 29;375(26):2519-29. 14. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, Pinheiro MB, Lin CW, Day RO, et al. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ. 2015 Mar 31;350:h1225. 15. Roberts E, Delgado Nunes V, Buckner S, Latchem S, Constanti M, Miller P, et al. Paracetamol: not as safe as we thought? A systematic literature review of observational studies. Ann Rheum Dis. 2016 Mar;75(3):552-9.
