WSPID 2011 – Enfermedad meningocócica invasiva: Introducción a la epidemiología y presentación clínica
La World Society for Pediatric Infectious Diseases celebró en noviembre la séptima edición de su congreso mundial. En el evento llevado a cabo en Melbourne, Australia, se revisó la epidemiología y la presentación clínica de la enfermedad meningocócica invasiva.
Neisseria meningitidis es una importante causa de enfermedad bacteriana invasiva en todo el mundo. Se estima que cada año se producen 500 mil casos, con cerca de 50 mil muertes.
Por lo general, la enfermdad causa por N. meningitidis se presenta en brotes epidémicos, aunque en ocaciones se pueden observar casos esporádicos.
La transmisión se realiza a través de la vía respiratoria a partir de las secreciones de los portadores de la bacteria.
La incidencia y la distribución de los serogrupos varían ampliamente en las diversas regiones geográficas y en las diferentes épocas. Sin embargo, la mayor tasa de incidencia se registra en niños pequeños.
La enfermedad invasiva puede presentarse con distintas formas, siendo las más comunes meningitis, meningococemia y neumonía. Se trata de una patología que puede ser muy grave, y con una tasa de letalidad de alrededor del 12%, y una tasa de secuelas en los sobrevivientes del 11%-19%.
En una serie publicada hace algunos años (Kaplan, Pediatrics 2006; 11: 979-984) se analizaron 169 casos de enfermedad meningocócica invasiva en sujetos <19 años de 10 hospitales estadounidenses, y se observó que el 26% de los casos requirió ventilación mecánica, y el 33% el uso de vasopresores.
La tasa de secuelas fue muy elevada, no sólo neurológicas – sordera, 14%; convulsiones, 9%; ataxia, 4%; hemiplejía, 3% – sino también extraneurológicas (necrosis cutánea, 10%).
La incidencia de la enfermedad es muy variable. En África, durante un brote epidémico se observó una tasa de incidencia de 1000 casos por 100.000 habitantes. En situaciones fuera de brote varía de 0.28 casos/100.000 en Estados Unidos a 1.6/100.000 en Brasil y 2.4/100.000 en Nueva Zelanda.
A partir de los polisacáridos de la cápsula bacteriana se pueden determinar diferentes serogrupos de gran variación, según la región geográfica y los diferentes momentos.
Como causantes de enfermedad los más frecuentes son: A, B, C, Y y W-135.
En Europa y Australia predomina el serogrupo B, mientras que en Estados Unidos se observa una proporción creciente de casos ocasionados por los serogrupos C e Y.
Los factores que influyen en esta amplia variabilidad en la distribución epidemiológica del meningococo son muchos: aspectos individuales o poblacionales, ambientales y microbiológicos, así como factores vinculados con la inmunización antimeningocócica.
Entre los factores de riesgo descritos para padecer una enfermedad meningocócica pueden mencionarse: la falta de anticuerpos bactericidas en suero (particularmente en lactantes), las disfunciones del sistema inmune (deficiencias del complemento, estados de deficiencia de la inmunidad humoral, asplenia, infección por HIV/SIDA), la irritación nasofaríngea (tabaquismo, infecciones del tracto respiratorio) y determinadas conductas sociales (contacto cercano con un caso, hacinamiento, etc.). El grupo erario más más afectado es el de los infantes < 1 año. (1)
N. meningitidis se caracteriza por tener una elevada variabilidad genómica que le permite exhibir una expresión genética variable a través de la transferencia horizontal de genes —que genera cambios en la composición de la cápsula— y de los antígenos proteicos de la membrana externa.
Como resultado de estos mecanismos de variabilidad antigénica se pueden presentar incrementos en la incidencia, brotes y epidemias, con reducción de la efectividad de las vacunas.
Un ejemplo de esto fue la emergencia en la década pasada del serogrupo W-135 como patógeno humano de importancia a partir de la recombinación con componente genéticos del serogrupo C.
En 2000 se registró un importante brote originado en África que fue rápidamente diseminado en todo el mundo. Los primeros casos tuvieron lugar en Arabia Saudita durante la peregrinación a la Meca, a pesar de que muchos peregrinos estaban inmunizados con la vacuna polisacárida que incluía los serogrupos A y C.
En 2002, en Burkina Faso se registraron más de 13 mil casos, con alrededor de 1400 muertes. El 80% de los casos fue ocasionado por el serogrupo W-135 originado a partir del serogrupo C tras un cambio en la composición capsular secundario a una modificación en su composición genética.
Desde entonces, la proporción de casos causados por el serogrupo W-135 ha mostrado un crecimiento constante, tal como lo demuestran los estudios provenientes de muchos países.
En la Argentina, por ejemplo (2), el serogrupo W-135 pasó, de ser responsable 7% de los casos de meningitis en 2006 a ocasionar el 28% de los mismos en 2008, mayormente en la población pediátrica.
En África, la mayor frecuencia de la enfermedad se registra en la región subsahariana, en el llamado «cinturón de la meningitis», que va desde Senegal, al oeste, hasta Etiopía, al este.
El serogrupo A fue el predominante entre 2007 y 2009 con más de 26 mil casos en Burkina Faso en 2007, por lo cual se reforzó la vigilancia e inmunización contra los serotipos A y C.
Sin embargo, aunque se logró una reducción en el número total de casos, en 2010-2011 se observó un ostensible cambio con un franco predominio del serogrupo W-135 y muy pocos casos del serogrupo A (Halperín, Vaccine, en prensa). En la actualidad, el serogrupo W-135 es el más frecuente en el continente africano.
Un trabajo publicado en 2007 (3) informó sobre un brote de enfermedad meníngea epidémica causado por meningococo serogrupo X ocurrido en Níger.
Se registraron 4185 casos, y el serogrupo X fue responsable del 51% de los mismos, con una incidencia de 27.5 casos/100.000 habitantes.
Todos los aislamientos pertenecían al mismo fenotipo, y con la misma secuencia-tipo (ST-181). En este brote, el serogrupo W-135 representó apenas el 2.1% del total de los aislamientos.
Si bien ya se había registrado casos causados por el serogrupo X, este fue el primer reporte de un brote por esta causa, por lo que se debe incrementar la vigilancia epidemiológica en la región.
El MVP (Meningitis Vaccine Project) es una iniciativa conjunta de la organización mundial de la salud y la ONG PATH, cuyo objetivo es la eliminación de la meningitis epidémica en el África subsahariana a través del desarrollo, evaluación, introducción y generalización del uso de las vacunas conjugadas antimeningocócicas.
Este programa está evaluado a MenAfriVac, una vacuna conjugada contra el meningococo serogrupo A precalificada por la OMS, basándose en su inmunogenicidad y seguridad.
Desde diciembre de 2010 se está vacunando a los individuos entre 1 y 29 años de edad en Burkina Faso, Malí y Níger; y en 2011 se amplió el programa a Chad, Camerún y algunos estados de Nigeria. Todavía no han sido publicados los resultados de esos programas.
Lo más importante es la relevancia del monitoreo estrecho en la evolución de los serogrupos no-A de meningococo.
En Colombia, por ejemplo, donde la incidencia anual estimada de la enfermedad meningocócica es de 0.3 casos por 100.000 habitantes, el serogrupo B fue predominante hasta 2005. Sin embargo, en 2003 comenzó a emerger el serogrupo Y, y ya en 2006 ese serogrupo ocasionaba el 50% de los casos.
Algo similar sucedió en Estados Unidos, donde entre 1989 y 1991 el CDC reportó que los serogrupos B y C eran res- ponsables de más del 90% de los casos (46% y 45%, res- pectivamente), con sólo el 2% debido al serogrupo Y. Entre 2006 y 2007 el serogrupo Y produjo el 37% de los cuadros, y ya había desplazado a los serogrupos B y C (25% y 30%, respectivamente). Estos datos muestran el dinamismo de la epidemiología del meningococo.
Por supuesto, que la introducción de vacunas es un importante factor para modificar la epidemiología.
Antes de la introducción de la inmunización con la vacuna conjugada contra el serogrupo C en el Reino Unido, en 2000, este serogrupo era el más frecuente y seguido por el serogrupo B.
Con el correr de los años, ya en 2003-2004, se produjo una caída del 93% en la incidencia de la enfermedad por serogrupo C; aunque no se modificó la incidencia de los demás serogrupos.
Lo mismo se registró más recientemente en Australia, donde el serogrupo B es ahora responsable del 83% de los casos de enfermedad meningocócica (4)
Por lo tanto, cuando se instrumentan programas de inmunización contra el meningococo se deben considerar muchos factores – como la epidemiología dinámica de esta enfermedad – tanto en cuanto a la incidencia como a la distribución de serogrupos, como emergencia de algunos de ellos.
También hay que aprovechar la experiencia de numerosos países que ya han instrumentado planes de vacunción antimeningocócica con vacunas conjugadas.
No se deben olvidar las consideraciones económicas y programáticas imprescindibles para el éxito de estas campañas.
Finalmente, se debe valorar la cobertura potencial de cada una de las vacunas disponibles, especialmente prevenir la enfermedad invasiva, y también para evaluar su impacto sobre la portación teniendo en cuenta los efectos de inmunidad de rebaño.
En conclusión, la epidemiología global de la enfermedad meningocócica es altamente variable, y la distribución de serogrupos y su incidencia se encuentran en constante cambio.
Las vacunas que protegen contra los principales serogrupos (A, B, C, W-135 e Y) proveen óptima cobertura en la mayor parte del mundo.
Los principales avances se han registrado en el campo de las vacunas conjugadas contra los serogrupos A, C, W-135 e Y, por lo que es necesario el desarrollo de vacunas que también protejan contra el endémico serogrupo B.
Referencias
1- Trotter Cl et al. FEMS Microbiol Rev. 2007 Jan;31(1):27-36. Epub 2006 Dec 1.
2- Efron, J Clin Microbiol 2009; 47: 1979
3- Boisier, CID 2007; 44: 657-63
